Solicitud De Incorporaci N Seguro De Salud Y De Vida

SOLICITUD DE INCORPORACION
SEGURO COLECTIVO
La presente corresponde a una solicitud de incorporación a un seguro colectivo, cuyas condiciones han sido convenidas por su empleador
directamente
te con Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. y que han sido debidamente informadas al Asegurado.
I.

IDENTIFICACION
N DEL CONTRATANTE
NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE
RUT

II.

N° POLIZA

ROL / PLANIDENTIFICACION DEL ASEGURADO
GURADO TITULAR
NOMBRE COMPLETO

RUT

FECHA DE NACIMIENTO

GENERO

Femenino

Masculino

ACTIVIDAD

PESO: _______ ESTATURA: ______

ESTADO CIVIL
FECHA CONTRATO

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
De acuerdo a la normativa vigente usted tiene derecho a elegir el modo de envío de las comunicaciones resultantes del proceso de liquidación.
Agradeceremos manifieste su decisiónseleccionando la opción de su preferencia:
DOMICILIO LABORAL (a través dell empleador)
CORREO ELECTRONICO
NICO (Dirección señalada precedentemente)
III.

COBERTURAS CONTRATADAS
VIDA

IV.

SALUD

DENTAL

CATASTROFICO

ONCOLOGICO

GASTOS FUNERARIOS

SEGURO DE VIDA
CAPITAL ASEGURADO

RENTA (Indicar una o la otra según corresponda)

$

V. DESIGNACION DE BENEFICIARIOS
Debe señalar a las personas que recibirán elcapital contratado por el seguro de vida ante su fallecimiento. Al designar más de un beneficiario debe
indicar el % que designa a cada uno, en caso contrario se entenderá que designa el capital en partes iguale
igualess para cada uno de los beneficiarios
indicados.
RUT

VI.

NOMBRE COMPLETO

% DESIGNADO

ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR QUE DESEA INCORPORAR A ESTA COBERTURA
Podrán ser aseguradosdependientes aquellos pertenecientes a su grupo familiar directo, cónyuge e hijos. Los hijos podrán ser incorporados a las
coberturas de la presente póliza sólo si son menores de 24 años y se encuentran estudiando a tiempo completo en un establecim
establecimiento
iento educacional
reconocido por el organismo legal correspondiente
correspondiente y dependen económicamente del titular del seguro.Para la cobertura de fallecimiento deberán ser
mayores de 18 años y noo pueden incluirse personas incapaces.
RUT

NOMBRE COMPLETO

F.NACIMIENTO

RELACION

PESO

ESTATURA

IMPORTANTE: El RUT de los asegurados dependientes es fundamental para el correcto funcionamiento de los servicios asociados a esta póliza, tales
como I-Med y otros convenios que requieran de este dato.
VII.

FORMA DE PAGO DEBENEFICIOS
Completar antecedentes para
ara el abono automático de sus reembolsos de Salud y Dental
NUMERO DE CUENTA
CUENTA CORRIENTE

BANCO
CUENTA VISTA

CUENTA DE AHORRO

Si no informa estos antecedentes Chilena Consolidada
Consolidad Seguros de Vida S.A. realizará el pago de reembolsos de las coberturas de salud y dental por
medio de un cheque nominativo a nombre del asegurado titular, el que seráenviado a través de su empleador.

VIII.

IX.

HABITOS, DEPORTES Y/O ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
Con la finalidad de evaluar correctamente el riesgo que asumirá Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A., es necesario que responda a las
siguientes preguntas, siempre considerando para sus respuestas tanto su persona como al resto de los asegurables indicados en la presente
Solicitud de Incorporación:SI
NO
Usted, o alguno de los asegurables indicados en esta solicitud de
Incorporación ¿Fuma? Si su respuesta es afirmativa indique consumo diario

Quién: ________________________________
Consumo diario: ________________________

Usted o alguno de los asegurables indicados en esta solicitud de
incorporación realiza algún deporte de riesgo, tales como: Paracaidismo,
parapente, alas delta, Bungee,Andinismo, Surf, Automovilismo,
Motociclismo, Buceo, Motonáutica, Canopi, Navegación a Vela, Boxeo,
Artes Marciales, Hípica, Rodeo, u otros deportes o actividades riesgosas.

Quién: ________________________________
Cuál: _________________________________
Frecuencia: ____________________________

DECLARACIÓN DE SALUD
Usted o alguno de los asegurables dependientes informados en esta solicitud de...