solicitud de inscripciones a padres beneficiarios

 SAV003
Dirección de Incorporación y Recaudación
Servicios de Afiliación y Vigencia de Derechos
SOLICITUD DE INSCRIPCION DE BENEFICIARIOS PADRES
Deberá ser requisitada por el Asegurado (a) Pensionado (a) que registra Beneficiarios Padres
U.M.F.:
Fecha y lugar:
Datos generales del solicitante

_____________________ __________________________ ______________________
Apellido PaternoApellido Materno Nombre(s)
CURP
NSS
Fecha de nacimiento __________ _____________ _________
Día Mes Año
Lugar de nacimiento:
Estado Civil: Casado ( ) Soltero ( ) Divorciado ( ) Unión Libre ( ) Viudo ( )
Fecha de inicio del estatus: ____________ ___________
Mes Año
Domicilio:________________________________________________________________________________________________
Calle
Número
Colonia
C.P.
Delegación o Municipio
Documentos para comprobar domicilio del solicitante
Recibos de: Renta ( ) Agua ( ) Luz ( ) Gas ( ) Teléfono ( ) Impuesto Predial ( ) Otro ( )
Documentos para comprobar identidad del solicitante
( ) Credencial de elector: Número de folio _____________ Año de registro _____________( ) Cédula Profesional No: _____________
( ) Cartilla S.M.N. No.: _____________ ( ) Pasaporte No: _____________
( ) Otra identificación oficial con fotografía y firma No: _____________ Expedida por: _____________
Documentos para comprobar identidad del beneficiario(s) propuestos:
PADRE:
_____________________ __________________________ _______________________
ApellidoPaterno Apellido Materno Nombre (s)
( ) Credencial de elector: Número de folio _____________ Año de registro _____________
( ) Pasaporte No.: _____________
( ) Cartilla S.M.N. No.: _____________ ( ) Cédula Profesional No.: _____________
( ) Otra identificación oficial con fotografía y firma No.: _____________ Expedida por: _________
MADRE
________________________________________________ _______________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
( ) Credencial de elector: Número de folio _____________ Año de registro _____________
( ) Pasaporte No.: ______________
( ) Cédula Profesional No.: _____________
( ) Otra identificación oficial con fotografía y firma No.: _____________ Expedida por: ______________
Documentos para comprobarparentesco
( ) Acta de nacimiento del trabajador(a).
( ) Acta de reconocimiento del trabajador(a).
( ) Acta de adopción del trabajador(a).
Del acta presentada; Libro: __________ Folio: __________ Foja: __________ Fecha de Registro: __________
Lugar y Fecha de expedición:____________
Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y tratados en el Sistema deDatos Personales denominado Sistema de Registro de Beneficiarios, con fundamento en los artículos 84 de la Ley del Seguro Social y, 67 y 68 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización y cuya finalidad es contener, proteger, ordenar y clasificar los datos de los derechohabientes del Instituto (asegurados y susbeneficiarios), el cual fue registrado en el Listado de Sistemas de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública (www.ifai.org.mx). La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos Personales es la Dirección de Incorporación y Recaudación del Seguro Social en coordinación con la Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico del IMSS y la dirección donde elinteresado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección ante la misma es la Unidad de Medicina Familiar o la Subdelegación de control del domicilio del asegurado. Lo anterior se informa en cumplimiento del Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2005.
___________________________________
Nombre y...