Solicitud de liquidación por servicio de evaluación para permisos

Bogotá, D.C.

Señores

Autoridad Nacional de Licencias Ambientales -ANLA

Referencia: Solicitud de liquidación por servicio de evaluación para permisos, concesiones y autorizaciones ambientales.

Enrelación con el asunto de la referencia, solicito se expida la liquidación por el servicio de evaluación para el permiso relacionado a continuación: (ver *Nota)

Nombre del Permiso_____________________________________________________________________________

Descripción breve del Permiso:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ubicación del Permiso: ___________________________________________________________________________

Costos del Permiso (Ver nota)*$___________________________________
Valor en letras ______________________________________________________________________


Forma de entrega (Elija una): Personal Correo Postal Correo ElectrónicoNombre solicitante ____________________________________________________________________________
Empresa ____________________________________________________________________________
RepresentanteLegal ____________________________________________________________________________
Nit No. ____________________________________________________________________________
Dirección____________________________________________________________________________
Teléfono ____________________________________________________________________________
Correo Electrónico____________________________________________________________________________



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FIRMA RECIBIDO POR SOLICITANTE FECHA DE RECIBIDO
* NOTA
Este formatoaplica para los siguientes permisos:

1. Sistema de Recolección Selectiva y Gestión ambiental de Residuos de computadores y/o periféricos; pilas y/o Acumuladores; Residuos de Bombillas y Llantas...