Solicitud de Seguro Accidentes Personales

SUCURSAL:

CODIGO:

AGENCIA:

CODIGO:

FECHA:
SOLICITUD No.:

COORDINACIÓN:

CODIGO:

PLAN No.:

CEDULA No.:

FECHA DE NACIMIENTO:

CODIGO:

CLASE DE RIESGO:

RIF Nro. J-00148811-1

SOLICITUD DESEGURO INDIVIDUAL DE
ACCIDENTES PERSONALES
I. DATOS DEL ASEGURADO
TITULAR DE LA PÓLIZA:

NACIONALIDAD:

SEXO:

ESTADO CIVIL:
F

SOLT.

M

PROFESIÓN:
CAS.

CARGO:

DIVORC.
CODIGO:

VEN.
OCUPACIÓN:CODIGO:

EXT.

OTRO
DEPENDENCIA:

CODIGO UBICACIÓN:

INGRESO MENSUAL:

CODIGO POSTAL:

TÉLEFONO:

CODIGO POSTAL:

TÉLEFONO:

DIRECCIÓN DE COBRO:
LOCALIDAD:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
LOCALIDAD:

II.COBERTURAS SOLICITADAS
COBERTURAS

SUMA ASEGURADA

TASA

DESCUENTO

RECARGO

PRIMA ANUAL

SUMA ASEGURADA

TASA

DESCUENTO

RECARGO

PRIMA ANUAL

MUERTE
INVALIDEZ PERMANENTE
INDEMNIZACIÓN SEMANAL
GASTOSMÉDICOS
SUB - TOTAL

III. COBERTURAS A INCLUIR CON EXTRA PRIMA
COBERTURAS

TOTAL PRIMA ANUAL
FORMA DE PAGO:

VIGENCIA DE LA PÓLIZA:
DESDE:

HASTA:

IV. BENEFICIARIOS
APELLIDOS Y NOMBRES

CEDULA DEIDENTIDAD

DISTRIBUCIÓN SUMA ASEGURADA

FECHA DE NACIMIENTO

1. CONYUGE
2. PADRE
2. MADRE
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
3. HIJO
4. HERMANO
4. HERMANO
5. OTRO
5. OTRO

V. CUESTIONARIO
ESTATURA MTS.:

PESOKg.:

ES UD. ZURDO:

EN CASO DE SER
PILOTO, INDIQUE:

LICENCIA No.:

HORAS DE VUELO:

DEPORTES QUE
PRACTICA:

1

SI

RELIZA VUELOS EN AERONAVES PARTICULARES:
NO

SI

EN CALIDAD DE:

PASAJEROTRIPULANTE

PILOTO

DESEA ESTAR ASEGURADO DURANTE EL VUELO Y MANEJ0 DE LA AERONAVE:
SI

2

MANEJA UD. MOTOCICLETAS, MOTONETAS O SCOOTERS?: DESEA ESTAR ASEGURADO DURANTE EL EJERCICIO DE ESAS
ACTIVIDADES?:SI
NO
SI
NO

HA SUFRIDO UD. ALGUN ACCIDENTE?
SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE LA FECHA,
NATURALEZA DE LAS LESIONES Y ESTADO ACTUAL

ADOLECE DE MUTILACIONES O DEFECTOS FISICOS?
SI

NO

EN CASOAFIRMATIVO, INDIQUE DETALLES:
PADECE O HA PADECIDO DE ENFERMEDADES TALES
COMO: EPILEPSIA, VERTIGOS, ENFERMEDADES MENTALES
O DEL SISTEMA NERVIOSO, DEL CORAZÓN, HIPERTENSIÓN,
VENAS

NO

TIPO DE AERONAVE:...