Solicitud De Seguro De Vida Modelo

de seguro de vida plSOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA, INCENDIO Y TERREMOTO
CONTRATANTE: BANCO DE VENEZUELA S.A. DATOS DEL ASEGURADO Apellido(s) y Nombre(s) Dirección del Riesgo: Ciudad: Telf.Habitación:________________ Telf. Oficina:__________________ Nro. Celular:__________________ e-mail trabajo: ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ e-mailpersonal:______________________________________________ Profesión:_________________ Estatura Peso SEXO: F M Solicito mi inclusión como Asegurado en la Póliza de Vida e Incendio y Terremoto de Zurich Seguros,S.A., Contratada por el Banco de Venezuela S.A. - Banco Universal con las coberturas y sumas aseguradas descritas a continuación para cada una de ellas. Suma Asegurada: (Monto del Crédito) COBERTURASVida Incapacidad Total y Permanente OPCIONAL Marque con una X, Si desea la cobertura Bs. F. % SUMA ASEGURADA 100 100 Suma Asegurada: Bs. F. (Monto del Avalúo): COBERTURAS % SUMA ASEGURADA Incendio yTerremoto 100 Daños por Agua 10 Inundación 100 Extensión de Cobertura 100 SUMA ASEGURADA Bs.F. 50.000 PRIMA MENSUAL Bs.F. 3,50 C.I.:

COBERTURAS - Motín

- Asistencia Domiciliaria

Autorizo laindexación anual del Capital Asegurado en Incendio y Terremoto, de acuerdo al I.P.C. establecido por el Banco Central de Venezuela, del año inmediatamente anterior y cargar las primas que correspondana la cuota del Crédito. POR FAVOR LEA EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD Declaro que, a la fecha me encuentro en buen estado de salud y que mi habilidad física o funcional nose encuentra reducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades tales como: Cáncer, HIV-Sida, Enfermedades congénitas, Cardiovasculares, Neurológicas, Insuficiencia renal, Psiquiátricas,Pulmonares, Hipertensión arterial, Cirrosis, Hepatitis B, Diabetes y tumores, que afecten mi estado de salud actual. En los últimos dos (2) años no he sido sometido, ni me ha sido programados tratamientos o...