Solicitud De Verificación De Licencia De Enfermeria De PR Good Standing 1
LICENCIA PERMANENTE
LICENCIA PROVISIONAL
(REGULAR LICENSE)
(PROVISIONAL LICENSE)
Oficina de Reglamentación y
Certificación de los Profesionales
de la Salud
Officeof Regulations and
Certification of Health Professionals
NOMBRE DEL SOLICITANTE ___________________________________________________
(APPLICANT’S NAME)
APELLIDOS (LAST NAME)
NOMBRE (NAME)
INICIAL(INITIAL)
DIRECCION POSTAL:__________________________________________________________
(MAILING ADDRESS)
__________________________________________________________
TELEFONOS(TELEPHONES):_______________________________________________________
PROFESION (PROFESSION):____________________ NUM. LICENCIA (LICENSE NUMBER):________
ENVIAR A (TO BE SENT TO):_____________________________________________DIRECCION (ADDRESS):____________________________________________________
REQUISITOS (REQUISITES):
1.
Pago: Giro Postal o Bancario pagadero al Secretario de Hacienda de Puerto Rico
(Payment: Postal orBank Money Order payable to the Secretary of the Treasury of Puerto Rico):
a) ENFERMERIA, TERAPIA OCUPACIONAL; TERAPEUTAS DEL MASAJE;
FARMACIA; CONSEJEROS EN REHABILITACION; EMBALSAMADOR;NATUROPATAS; TECNOLOGOS EN MEDICINA NUCLEAR; MEDICOS
VETERINARIOS
(NURSING, OCCUPATIONAL THERAPY; MASSAGE THERAPY; PHARMACY;
REHABILITATION COUNSELING; EMBALMER; NATUROPATH, NUCLEAR
MEDICINE TECHNOLOGIST;VETERINARY PHYSICIAN)……....…….………………
b) OTRAS PROFESIONES
(OTHERS)……………………………………………………………………………….
2.
LICENCIA PERMANENTE: Copia del último Certificado o Tarjeta de Registro
3.
LICENCIA PROVISIONAL:Copia de la última licencia provisional
4.
NUTRICIONISTAS/DIETISTAS: Evidencia de Colegiación del Colegio de
Nutricionistas y Dietistas
Cada Certificado
(Each Certificate)
$30.00
$25.00
(REGULARLICENSE: Copy of the last Registry Certificate or card).
(PROVISIONAL LICENSE: Copy of the last Provisional License)
(NUTRICIONISTS/DIETITIANS: Evidence of College membership of Nutritionists and...
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