solicitud diseño industrial






Uso exclusivo Delegaciones y Subdelegaciones de la Secretaría de Economía y Oficinas Regionales del IMPI.
Uso exclusivo del IMPI


Solicitud de Patente

Sello
No. de expediente


Solicitud de Registro de Modelo de Utilidad






Folio de entrada
No. de folio de entrada







X
Solicitud de Registro de Diseño Industrial,





especifique cuál:X
Modelo

Dibujo






Industrial

Industrial

Fecha y hora de recepción
Fecha y hora de presentación




Antes de llenar la forma lea las consideraciones generales al reverso




I
DATOS DEL (DE LOS) SOLICITANTE(S)







El solicitante es el inventor

X

El solicitante es el causahabiente









1) Nombre (s): ANTONIO VILLALOBOS MARQUEZ2) Nacionalidad (es): MEXICANA

3) Domicilio; calle, número, colonia y código postal: PROLONGACION LIBERTAD # 2304 – B, COL. SAN JOSE DEL ARENAL, C.P. 20130



Población, Estado y País: AGUASCALIENTES, AGUASCALIENTES, MEXICO.

4) Teléfono (clave): (01-449) 9-12-24-06 , 08
5) Fax (clave):


II
DATOS DEL (DE LOS) INVENTOR(ES)

6) Nombre (s):


7) Nacionalidad (es):

8)Domicilio; calle, número, colonia y código postal:


Población, Estado y País:
9) Teléfono (clave):
10) Fax (clave):


III
DATOS DEL (DE LOS) APODERADO (S)

11) Nombre (s):
12) R G P:



13) Domicilio; calle, número, colonia y código postal:


Población, Estado y País: 14) Teléfono (clave): 15)Fax (clave):
16) Personas Autorizadas para oír y recibir notificaciones:




17) Denominación o Título de la Invención:

MODELO INDUSTRIAL DE BOTELLA

18) Fecha de divulgación previa

______________________
Día Mes Año
19) Clasificación Internacional uso exclusivo del IMPI
20) Divisional de la solicitud 21) Fecha de presentación

________________________________________________ ________________________
Número Figura jurídica Día Mes Año
22) Prioridad Reclamada:

Fecha de presentación


País

Día Mes Año

No. de serie

























































Lista de verificación (uso interno)

No. Hojas

No. HojasComprobante de pago de la tarifa


Documento de cesión de derechos




Descripción y reivindicación (es) de la invención


Constancia de depósito de material biológico




Dibujo (s) en su caso


Documento (s) comprobatorio(s) de divulgación previa




Resumen de la descripción de la invención


Documento (s) de prioridad




Documento que acredita la personalidaddel apoderado


Traducción




TOTAL DE HOJAS

Observaciones:



Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que los datos asentados en esta solicitud son ciertos.






ANTONIO VILLALOBOS MARQUEZ

LEON, GUANAJUATO, A 02 DE JUNIO DE 2011



Nombre y firma del solicitante o su apoderado

Lugar y fecha



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IMPI-00-009



Consideraciones generalespara su llenado:

- Este formato es de distribución gratuita. Se autoriza su libre reproducción, siempre y cuando éste no sea alterado y sea presentado impreso su anverso (Página 1) y reverso (Página 2) en una sola hoja de papel blanco y en tamaño oficio.
- Debe llenarse en idioma español, preferentemente a máquina. No obstante, podrá presentarse con letra de molde, siempre que la solicitud sealegible. La información de la solicitud debe ser requisitada toda por el mismo medio, sin tachaduras ni enmendaduras.
- El formato de solicitud por duplicado, debidamente requisitado y firmado en todos sus ejemplares, así como sus documentos anexos, deben presentarse en la Coordinación Departamental de Recepción y Control de Documentos de la Dirección Divisional de Patentes del Instituto...