Solicitud Fila Expreso 2

Páginas: 2 (446 palabras) Publicado: 20 de abril de 2015
Solicitud de TARJETA DE DESCUENTO y para uso de
FILA EXPRESO para personas de 60 años o más
IMPORTANTE
Para obtener a vuelta de correo su Tarjeta de Descuento según la Ley Número 108 y
para FilaExpreso de acuerdo con la Ley Número 51, complete toda la información
necesaria para llenar los espacios en blanco. La tarjeta cubre ambas Leyes.
Nota: Los beneficios o servicios obtenidos con estatarjeta son limitados únicamente a
las agencias, departamentos, dependencias, subdivisiones públicas o
instrumentalidades del gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, no incluye
al sectorprivado.
Información sobre el solicitante
1. Nombre y Apellidos:
2. Dirección residencial:

3. Dirección postal:

4. Número de teléfono:

5. Fecha de Nacimiento:

Día: _____ Mes: ________ Año:________

6.Edad: ______ Años
7. Peso: ______ lbs.
8. Estatura: _____ pies y _____ pulgadas
Sigue Atrás

9. ¿Algún médico o profesional de la salud le ha dicho que usted padece o ha
padecido de alguna de lassiguientes condiciones? (Marque con una X
todas las que apliquen).
_____
_____
_____
_____
_____
_____

Diabetes
Alta Presión
Colesterol alto
Cáncer
Asma
Depresión

_____ Enfisema
_____ Ataque al corazón(Infarto)
_____ Derrame cerebral
_____ Alzheimer
_____ Osteoporosis
_____ Otra, ¿cuál? ___________________

10. ¿Usted fuma actualmente?
_____Sí _____No
11. ¿Cómo diría usted que está su salud en estosmomentos? Marque solo una.
_____ Excelente (Me siento bien de salud todo el tiempo)
_____ Buena (Casi siempre estoy en buen estado de salud)
_____ Regular (Me siento regular, algunos días bien y otrosmal)
_____ Mala (Me siento muy mal de salud todo el tiempo)
12. Por favor escriba el nombre y teléfono de un familiar o una persona
cercana a usted con la cual podamos comunicarnos en caso de quenecesitemos más información.
_________________________________ Tel. (

)___ - _____

IMPORTANTE: POR FAVOR ENVIE ESTA SOLICITUD CON LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

 2 Foto 2 X 2 reciente con su nombre y...
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