Solicitud_Salud APROBADA

POLIZA DE SEGURO DE SALUD
SOLICITUD DE SEGURO
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 114
Rif Nº J-30467796-0
Con base a la información suministrada acontinuación,la ASEGURADORA debe decidir si acepta o no el riesgo, debido a esto agradecemos llenar la solicitud en todas sus partes.
DATOS DEL TOMADOR
1er. Apellido
2do. Apellido
1er. Nombre
2do. Nombre
C.I. /R.I.F./ Pasaporte:
Nacionalidad:
V E
Tipo de Persona:
Natural Jurídica
Estado civil:
S C V D
Sexo:
M F
F/Nacimiento:
___/__ / ____ dd/ mm/ aaaa
Actividad Económica: Industrial Comercial Profesional Gubernamental


Ingreso anual Bs.:




Profesión:
Oficio u Ocupación:
SocioEmpleado Ejercicio Independiente
Cargo:
Dirección de Habitación:
Casa:
Edificio:
Apto.:
Piso:
Avenida:
Calle/Transversal/Vereda:
Urbanización:
Ciudad:
Parroquia:
Municipio:
Estado:
Cod.Postal:
Teléfono: ( )
Fax: ( )
Correo Electronico:
Dirección de Oficina:
Casa:
Edificio:
Apto./Oficina:
Piso:
Avenida:
Calle/Transversal/Vereda:
Urbanización:
Ciudad:
Parroquia:Municipio:
Estado:
Cod. Postal:
Teléfono: ( )
Fax: ( )
Correo Electronico:
En caso de ser Persona Jurídica, Datos Corporativos:
Razón Social:
Nombre Comercial:
Nº de Registro Mercantil:F/Registro:
En caso de ser Persona Jurídica, Datos del Representante Legal:
1er. Apellido
2do. Apellido
1er. Nombre
2do. Nombre
C.I. / R.I.F./ Pasaporte:
Nacionalidad:
V E
Sexo:
MF
F/Nacimiento:
___ /__ / ____ dd/ mm/ aaaa
Estado civil:
S C V D
Ingreso anual Bs.:
Profesión:
Oficio u Ocupación:
Socio EmpleadoEjercicio Independiente
Cargo:
Dirección de Habitación:
Casa:
Edificio:
Apto.:
Piso:
Avenida:
Calle/Transversal/Vereda:
Urbanización:
Ciudad:
Parroquia:
Municipio:
Estado:
Cod. Postal:
Teléfono: (...