Solicitud Sinergia2015 2016

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DE TAMAULIPAS
SOLICITUD DE BECA

PROGRAMA SINERGIA
CICLO ESCOLAR 2015 – 2016
ES INDISPENSABLE QUE ESTA SOLICITUD CUENTE CON TODOS LOS CAMPOS LLENOS PARA SU TRÁMITECORRESPONDIENTE

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO (A)

NOMBRE: _________________________

__________________________

APELLIDO PATERNO

)

Mujer (

)

_______________________________

APELLIDO MATERNO

NOMBRE (S)CORREO ELECTRÓNICO: _______________________________________________________
DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE:

( )
Padre

( )
Madre

( )
Ambos

( )
Independiente Otro:_________________

DOMICILIO:_______________________________________________________________________________________
CALLE

C. P. ____________

No.

COLONIA

LOCALIDAD: ___________________________

TELÈFONO

MUNICIPIO:_______________________

CIUDAD, EJIDO O CENTRO DE POBLACIÓN

¿TIENE DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA? Si (

), Presenta dictamen médico: Si (

)

No (

)

DATOS DE LA ESCUELA DONDE ESTÁ INSCRITO (A)
NOMBREDE LA ESCUELA: __________________________________________________________________________
CLAVE DE LA ESCUELA: 2 8

GRADO:

PROMEDIO:
( A CURSAR)

NIVEL EDUCATIVO: _______________

MUNICIPIO AL QUEPERTENECE LA ESCUELA:_____________________

EN CASO DE SER DE NIVEL SUPERIOR, MENCIONA TU CARRERA:______________________________________________

DATOS DE LOS PADRES
NOMBRE DEL PADRE:_________________________

_______________________

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

_______________________
NOMBRE (S)

OCUPACIÓN: ______________________________________________ INGRESO MENSUAL $ _________________CURP:

CORREO ELECTRÓNICO:

DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________
CALLE

C. P. ____________

No.

COLONIA

LOCALIDAD:___________________________

NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________

____________________________

APELLIDO PATERNO

TELÈFONO

MUNICIPIO: ______________________

APELLIDO MATERNO

____________________________...