Solicitud vida y medico
Páginas: 5 (1032 palabras)
Publicado: 28 de febrero de 2014
PROGRESO, S.A.,SEGUROS DE PERSONAS
SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA Y GASTOS MEDICOS COLECTIVO
Sol. No.
IMPORTANTE
(CODIGO DE COMERCIO)
Art.1369: Quien Solicite un contrato de seguro está obligado a declarar por escrito al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todos los hechos que tengan
importancia para la apreciación del riesgo, tal como los conozca o los debaconocer en el momento de formular la respectiva solicitud.
Quien contrate por tercero deberá declarar los hechos relativos al riesgo, tal como éste los conozca o deba conocerlos.
Art. 1370: El dolo o culpa grave en las declaraciones a que se refiere el artículo anterior, da al asegurador acción para pedir la recisión del contrato, dentro de los tres meses siguientes al
día en que haya conocido lainexactitud u omisión dolosa o culpable. Los efectos de la sentencia se retrotraen al momento de la presentación de la demanda.
El asegurador tendrá derecho a las primas correspondientes al período del seguro en curso, en el momento que conozca el dolo o culpa y en todo caso a las primas convenidas por el
primer año.
Nota importante: Las respuestas y datos que deban consignarse en estedocumento deben ser claros, precisos y de la mas rigurosa exactitud, llenando con letra
legible, preferiblemente con letra de molde.
Las respuestas que no sean pertinentes se contestaran con la palabra "NADA", considerandose en sentido negativo toda la falta de contestación o la sustitución de
dicha palabra por raya u otros signos, siempre bajo la exclusiva responsabilidad de la persona a serasegurada .
Antes de firmar, asegúrese de leer la solicitud, pues ésta forma parte legal del expediente.
DATOS DEL ASEGURADO
1.- Nombre del Asegurado:
2.- Lugar y fecha de Nacimiento:
4.- Número de NIT:
6.- Sexo: M ( ) F ( )
7.- Estado Civil:
10.- Dirección de Residencia:
11.- Tel. de Residencia:
14.- Correo Electrónico:
3.- Edad:
5.- Número de DUI:
8.- Estatura:
mts.
12.-Profesión:
años
9.- Peso
lbs.
13.- ISSS:
DATOS DEL CONTRATANTE
1.- Nombre de la empresa:
2.- Afiliada:
3.- Dirección de Trabajo:
4.- Cargo que desempeña:
6.- Cobertura de Gastos Médicos:
SI
NO
8.- Sueldo Mensual: $ (Solo si la Suma Asegurada es en base a este)
10.- Suma Asegurada:
Tipo de Seguro
Categoria
Colectivo de Vida
Colectivo de Gastos Medicos
5.- Tel. de Trabajo:
7.-Dependientes:
9.- Vigencia del Seguro:
Seguro Básico
SI
NO
Seguro Opcional
COBERTURA A FAMILIARES DEPENDIENTES
NOMBRES COMPLETOS
N° de NIT
Parentesco
Fecha de Nac. Estatura Peso
MTS.
LBS.
Dia Mes Año
Sexo
M F
Conyugue:
Hijos:
BENEFICIARIOS
NOMBRES COMPLETOS
N° de NIT
Parentesco
Porcentaje %
Basico
Opcional
CUESTIONARIO DE SALUD
Si necesitamás espacio para completar la respuesta de alguna de las preguntas detalladas a continuación, favor utilizar una hoja adicional y anexarla a esta solicitud, colocando
como referencia, el número de la prengunta de la cual esta completando su respuesta.
(Indique SI ó NO, escribiendo en la casilla correspondiente a la persona que aplica a cada una de las enfermedades en el cuadro a
continuacióny subraye el padecimiento al que se refiere, de los detallados en cada literal).
I.- PARA ASEGURADO PRINCIPAL O DEPENDIENTES
1.- ¿Padece o ha padecido usted o cualquier miembro de su grupo familiar de
alguna enfermedad o lesión importante?
ASEGURADO
PRINCIPAL
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA
PARA LA CUAL ES AFIRMATIVA LA
DEPENDIENTES
RESPUESTA
Y
TIPO
DE
PADECIMIENTO
SI
NOSI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
2.- ¿Se encuentra usted o cualquier miembro de su grupo familiar en estos
momentos bajo observación de un médico legalmente autorizado para ejercer
como tal, tomando algún medicamento o recibiendo tratamiento por algún
motivo?
3.- ¿Usted o cualquier miembro...
SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA Y GASTOS MEDICOS COLECTIVO
Sol. No.
IMPORTANTE
(CODIGO DE COMERCIO)
Art.1369: Quien Solicite un contrato de seguro está obligado a declarar por escrito al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todos los hechos que tengan
importancia para la apreciación del riesgo, tal como los conozca o los debaconocer en el momento de formular la respectiva solicitud.
Quien contrate por tercero deberá declarar los hechos relativos al riesgo, tal como éste los conozca o deba conocerlos.
Art. 1370: El dolo o culpa grave en las declaraciones a que se refiere el artículo anterior, da al asegurador acción para pedir la recisión del contrato, dentro de los tres meses siguientes al
día en que haya conocido lainexactitud u omisión dolosa o culpable. Los efectos de la sentencia se retrotraen al momento de la presentación de la demanda.
El asegurador tendrá derecho a las primas correspondientes al período del seguro en curso, en el momento que conozca el dolo o culpa y en todo caso a las primas convenidas por el
primer año.
Nota importante: Las respuestas y datos que deban consignarse en estedocumento deben ser claros, precisos y de la mas rigurosa exactitud, llenando con letra
legible, preferiblemente con letra de molde.
Las respuestas que no sean pertinentes se contestaran con la palabra "NADA", considerandose en sentido negativo toda la falta de contestación o la sustitución de
dicha palabra por raya u otros signos, siempre bajo la exclusiva responsabilidad de la persona a serasegurada .
Antes de firmar, asegúrese de leer la solicitud, pues ésta forma parte legal del expediente.
DATOS DEL ASEGURADO
1.- Nombre del Asegurado:
2.- Lugar y fecha de Nacimiento:
4.- Número de NIT:
6.- Sexo: M ( ) F ( )
7.- Estado Civil:
10.- Dirección de Residencia:
11.- Tel. de Residencia:
14.- Correo Electrónico:
3.- Edad:
5.- Número de DUI:
8.- Estatura:
mts.
12.-Profesión:
años
9.- Peso
lbs.
13.- ISSS:
DATOS DEL CONTRATANTE
1.- Nombre de la empresa:
2.- Afiliada:
3.- Dirección de Trabajo:
4.- Cargo que desempeña:
6.- Cobertura de Gastos Médicos:
SI
NO
8.- Sueldo Mensual: $ (Solo si la Suma Asegurada es en base a este)
10.- Suma Asegurada:
Tipo de Seguro
Categoria
Colectivo de Vida
Colectivo de Gastos Medicos
5.- Tel. de Trabajo:
7.-Dependientes:
9.- Vigencia del Seguro:
Seguro Básico
SI
NO
Seguro Opcional
COBERTURA A FAMILIARES DEPENDIENTES
NOMBRES COMPLETOS
N° de NIT
Parentesco
Fecha de Nac. Estatura Peso
MTS.
LBS.
Dia Mes Año
Sexo
M F
Conyugue:
Hijos:
BENEFICIARIOS
NOMBRES COMPLETOS
N° de NIT
Parentesco
Porcentaje %
Basico
Opcional
CUESTIONARIO DE SALUD
Si necesitamás espacio para completar la respuesta de alguna de las preguntas detalladas a continuación, favor utilizar una hoja adicional y anexarla a esta solicitud, colocando
como referencia, el número de la prengunta de la cual esta completando su respuesta.
(Indique SI ó NO, escribiendo en la casilla correspondiente a la persona que aplica a cada una de las enfermedades en el cuadro a
continuacióny subraye el padecimiento al que se refiere, de los detallados en cada literal).
I.- PARA ASEGURADO PRINCIPAL O DEPENDIENTES
1.- ¿Padece o ha padecido usted o cualquier miembro de su grupo familiar de
alguna enfermedad o lesión importante?
ASEGURADO
PRINCIPAL
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA
PARA LA CUAL ES AFIRMATIVA LA
DEPENDIENTES
RESPUESTA
Y
TIPO
DE
PADECIMIENTO
SI
NOSI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
2.- ¿Se encuentra usted o cualquier miembro de su grupo familiar en estos
momentos bajo observación de un médico legalmente autorizado para ejercer
como tal, tomando algún medicamento o recibiendo tratamiento por algún
motivo?
3.- ¿Usted o cualquier miembro...
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