Solicitud E N799807

SOLICITUD TARJETA TRANSPORTE PÚBLICO
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre

Nº SOLICITUD
e-N799807

pedro

Apellido 1.º

bachura

Apellido 2.º

valle

Solicitud abonada
(1101527884)

Fecha de nacimiento11/10/1976

Residencia: Tipo Vía

(cll, pza, avd,...)

Nº 3

Portal

cll

Nombre Vía puerto de velate

Escalera

Piso 2

Localidad m
Teléfono 2*

Correo electrónico*

Prta. b

Provincia madrid

C.P.28018

Teléfono 1* 615337930

pedro.bachura@gmail.com

* Indique su número de teléfono y su correo electrónico, servirá para comunicarnos con usted en caso de pérdida, sustracción o información de suinterés.

Documentos que se adjuntan en la solicitud:
Fotografía reciente en color tamaño pasaporte
Elegir una de las siguientes cuatro opciones respecto al documento de identidad a presentar
Fotocopia deDNI español

Fotocopia de DNI no español

75756661C
Fotocopia de Permiso de Residencia (NIE)

Fotocopia de PASAPORTE

Si se encuentra en alguna de estas situaciones, marque la casilla correspondiente yadjunte la documentación solicitada:
Familia Numerosa General
Fotocopia título
de familia numerosa

FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL
DOCUMENTO PRESENTADO

Familia Numerosa Especial
O

Fotocopia carnéindividual
título de familia numerosa

O

Certificado digital
de familia numerosa
FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL
DOCUMENTO PRESENTADO

Discapacidad >= 65%
Fotocopia certificado
oficial de discapacidad

OFotocopia tarjeta acreditativa
del grado de discapacidad

O

Certificado digital
de discapacidad

Autorizo a los Servicios de Inspección del Consorcio Regional de Transportes de Madrid a comprobar laexactitud de los datos contenidos en la presente
solicitud, mediante el procedimiento establecido en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos.Recogida de la tarjeta

envío por correo postal

Causa por la que se solicita la tarjeta
Sustitución de Tarjeta de Abono Transportes Actual

Primera solicitud nueva Tarjeta

Deterioro de Abono...