Solicitud

La Oriental de Seguros, C.A.
Capital Suscrito Bs. 10.000.000,00 Capital Pagado Bs. 10.000.000,00 Rif: J-08003968-8 Nit: 0005662176 Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el No. 78SOLICITUD DE SEGURO DE AUTOMÓVIL
VIGENCIA DEL SEGURO: Desde_____________ Hasta_____________ INTERMEDIARIO: CODIGO:

DATOS DEL TOMADOR
IMPORTANTE: Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sinenmiendas, firmada por El Tomador, para iniciar el proceso de suscripción.

Apellidos y Nombres, si es Persona Natural / Razón Social, si es Persona Jurídica:

Datos de Registro:

N° Cédula deIdentidad / N° de Pasaporte si es Extranjero No. de R.I.F. (Persona Jurídica): Ingresos Mensuales: no Residente (Persona Natural): V( ) E( ) Lugar de Nacimiento: Fecha: Edad: Sexo: Estado Civil: / /M( )F( ) Dirección de Habitación: Teléfono: Dirección de Oficina: Profesión: Ocupación: Telefonos: Tipo de Empresa: ( ) Privada ( ) Pública Correo Electrónico: Grado de Licencia ( ) Mixta

DATOS DELASEGURADO
Apellidos y Nombres, si es Persona Natural / Razón Social, si es Persona Jurídica: Correo Electrónico:

No. Cédula de Identidad (Persona Natural): V( ) E( ) Lugar de Nacimiento:Dirección de Habitación: Profesión: Ocupación:

No. de R.I.F. (Persona Jurídica):

Ingresos Mensuales:

Fecha: /

Edad: / Teléfono:

Sexo: M( ) F ( )

Estado Civil: Correo Electrónico: Grado deLicencia

Tipo de Empresa:

DATOS DEL VEHÍCULO
Año: Marca: Tipo: Modelo: Color: N° de Placa:

Cilindros: Serial Carrocería:

Serial del Motor:

Uso del Vehículo:

CAPACIDAD (Toneladas)Hasta 2 ( ) 8 a 12 ( ) 2 a 5 ( ) Mas de 12 ( ) 5a8 ( )

Hasta 2 ( ) 3a5 ( ) 6 a 12 ( )

PASAJEROS (Personas) 13 a 20 ( ) Mas de 20 ( ) CAPACIDAD (Toneladas)

Flota N° de Vehículos

TÍTULO DEPROPIEDAD
Fecha del Título Titular N° de Certificado:

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………….....