Solicitud

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Escisión de quistes del epidídimo del lado derecho/izquierdo
(Excision of Right Left Epididyml Cyst)

1.

Identificación:Yo,_______________________(paciente) o (representante del paciente _____________________) autorizo al Dr.
Campenni/Kurzweil a realizar la siguiente operación o procedimiento: Escisión de quistes del epidídimo dellado derecho/izquierdo.
Los proveedores complementarios incluyen: ____________________ tarea quirúrgica. ______________________________________
tarea quirúrgica __________________________

2.

Losmotivos y los beneficios de realizar la operación o el procedimiento pueden incluir, entre otros: Quistes del epidídimo del lado
derecho/izquierdo__________________________________________________________________________________.

3.

Entiendo que las alternativas a los procedimientos incluyen, entre otras: Sin cirugía _________________________________________________________________________________________________________________________________.
Comprendo que las alternativas pueden incluir el rechazo de la operación o procedimiento. Mi médico me ha explicado los riesgos y losbeneficios de estas alternativas, incluso el rechazo.

4.

Comprendo que existen riesgos potenciales en cualquier procedimiento que pueden incluir, entre otros: infección, sangrado y lesión a losnervios, vasos sanguíneos u otros tejidos, coágulos de sangre, ataques cardíacos, accidente cerebrovascular y neumonía. Estos riesgos
podrían ser serios o fatales. Otros riesgos significativosespecíficos de este procedimiento pueden incluir, entre otros: Recurrencia, lesión
al testículo ______________________________.

5.

Entiendo que el procedimiento o la operación puede requerir (marquesegún corresponda):
Regional/Local

Anestesia general

Entiendo que el médico me aplicará sedación consciente, y que me ha explicado los beneficios y los riesgos de la sedación consciente. Los...