solicitud
Para ser llenado por el solicitante (Instrucciones al reverso).
Lugar y fecha
I.Datos del Contratante
No. de Póliza
Nombre o Razón Social del Contratante:
II. Datos del Asegurado
Nombre del Asegurado Titular:
Domicilio:
No. de Certificado:
Calle
Núm. Ext.
Núm. Int.
Colonia
Población, Municipio oDelegación y Estado
Teléfono(s)
III. Información Sobre la Reclamación
Nombre del Asegurado Afectado:
Lugar de Atención por Enfermedad o Accidente (Entidad):
Tipo de Reclamación:
Inicial
No. de Siniestro:
Complemento
Accidente
Tipo de Evento:
Enfermedad
Embarazo
Programación de Cirugía
IV. Información para el Pago
Entrego la documentación que se relaciona acontinuación para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión y/o
liquidación será en base a las condiciones de la póliza del seguro.
Desglose de Documentos: A. Informe Médico (
E. Facturas de Farmacias
(con recetas anexas)*
No.
Cantidad $
G. Estudios que presenta:
B. Aviso de Accidente o Enfermedad ( )
D. Recibos de Honorarios*
C. Factura de Hospital*No.
)
No.
Radiografías
Cantidad $
Laboratorio
Cantidad $
F. Facturas de Otros Servicios*
No.
Cantidad $
Patología
H. Otros
J. Solicito pago por:
Transferencia Electrónica
(requisitar Inciso V.)
I. Total Reclamado: $
Cheque
Nombre y Firma del Asegurado Titular o de su Representante Legal
V. Instrucción de Pago-Finiquito por TransferenciaElectrónica
Por este conducto solicito y autorizo a MetLife México, S.A., para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado de los Contratos de Seguro concertados
en esta Aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos:
El depósito lo solicitó:
Nombre del Banco:
Para todos los trámites de este siniestro
Sólo para este trámite
Número decuenta:
Sucursal No.
BBVA Bancomer
Banamex
Plaza No.
HSBC
Santander Serfin
Scotiabank Inverlat
Banorte
CLABE:
La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta de 18 posiciones y se utliza para transacciones
interbancarias.
Al efectuarse el depósito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABEmencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la póliza,
reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a MetLife México, S.A., el más amplio finiquito que en derecho proceda a este reclamo.
Importante: Es necesario que en la CLABE arriba señalada aparezca el Asegurado Titular como TITULAR o COTITULAR de la misma y firme en ella de forma
independiente (No mancomunada).
Nombrey Firma del Asegurado Titular
CC-1-014
Aseguradora
Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F.
Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
Solicitud de Reembolso del Seguro de Gastos Médicos Mayores
Para ser llenado por el solicitante (Instrucciones al reverso).
Lugar yfecha
I.Datos del Contratante
No. de Póliza
Nombre o Razón Social del Contratante:
II. Datos del Asegurado
Nombre del Asegurado Titular:
Domicilio:
No. de Certificado:
Calle
Núm. Ext.
Núm. Int.
Colonia
Población, Municipio o Delegación y Estado
Teléfono(s)
III. Información Sobre la Reclamación
Nombre del Asegurado Afectado:
Lugar de Atención por Enfermedad oAccidente (Entidad):
Tipo de Reclamación:
Inicial
No. de Siniestro:
Complemento
Accidente
Tipo de Evento:
Enfermedad
Embarazo
Programación de Cirugía
IV. Información para el Pago
Entrego la documentación que se relaciona a continuación para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión y/o
liquidación será en base a las condiciones de...
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