solicitud

Páginas: 7 (1532 palabras) Publicado: 3 de diciembre de 2013
Solicitud de Reembolso del Seguro de Gastos Médicos Mayores

Para ser llenado por el solicitante (Instrucciones al reverso).

Lugar y fecha

I.Datos del Contratante
No. de Póliza

Nombre o Razón Social del Contratante:

II. Datos del Asegurado
Nombre del Asegurado Titular:
Domicilio:

No. de Certificado:

Calle

Núm. Ext.

Núm. Int.

Colonia

Población, Municipio oDelegación y Estado

Teléfono(s)

III. Información Sobre la Reclamación
Nombre del Asegurado Afectado:
Lugar de Atención por Enfermedad o Accidente (Entidad):
Tipo de Reclamación:

Inicial

No. de Siniestro:

Complemento

Accidente

Tipo de Evento:

Enfermedad

Embarazo

Programación de Cirugía

IV. Información para el Pago
Entrego la documentación que se relaciona acontinuación para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión y/o
liquidación será en base a las condiciones de la póliza del seguro.
Desglose de Documentos: A. Informe Médico (

E. Facturas de Farmacias
(con recetas anexas)*

No.

Cantidad $

G. Estudios que presenta:

B. Aviso de Accidente o Enfermedad ( )

D. Recibos de Honorarios*

C. Factura de Hospital*No.

)

No.

Radiografías

Cantidad $

Laboratorio

Cantidad $

F. Facturas de Otros Servicios*
No.

Cantidad $

Patología

H. Otros

J. Solicito pago por:

Transferencia Electrónica
(requisitar Inciso V.)

I. Total Reclamado: $

Cheque

Nombre y Firma del Asegurado Titular o de su Representante Legal

V. Instrucción de Pago-Finiquito por TransferenciaElectrónica
Por este conducto solicito y autorizo a MetLife México, S.A., para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado de los Contratos de Seguro concertados
en esta Aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos:
El depósito lo solicitó:

Nombre del Banco:

Para todos los trámites de este siniestro

Sólo para este trámite

Número decuenta:

Sucursal No.
BBVA Bancomer

Banamex

Plaza No.
HSBC

Santander Serfin

Scotiabank Inverlat

Banorte

CLABE:

La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta de 18 posiciones y se utliza para transacciones
interbancarias.
Al efectuarse el depósito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABEmencionada, por el monto que proceda de acuerdo a las condiciones de la póliza,
reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a MetLife México, S.A., el más amplio finiquito que en derecho proceda a este reclamo.
Importante: Es necesario que en la CLABE arriba señalada aparezca el Asegurado Titular como TITULAR o COTITULAR de la misma y firme en ella de forma
independiente (No mancomunada).

Nombrey Firma del Asegurado Titular
CC-1-014

Aseguradora

Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F.
Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)

Solicitud de Reembolso del Seguro de Gastos Médicos Mayores

Para ser llenado por el solicitante (Instrucciones al reverso).

Lugar yfecha

I.Datos del Contratante
No. de Póliza

Nombre o Razón Social del Contratante:

II. Datos del Asegurado
Nombre del Asegurado Titular:
Domicilio:

No. de Certificado:

Calle

Núm. Ext.

Núm. Int.

Colonia

Población, Municipio o Delegación y Estado

Teléfono(s)

III. Información Sobre la Reclamación
Nombre del Asegurado Afectado:
Lugar de Atención por Enfermedad oAccidente (Entidad):
Tipo de Reclamación:

Inicial

No. de Siniestro:

Complemento

Accidente

Tipo de Evento:

Enfermedad

Embarazo

Programación de Cirugía

IV. Información para el Pago
Entrego la documentación que se relaciona a continuación para el trámite de la reclamación correspondiente, enterado de que la conclusión y/o
liquidación será en base a las condiciones de...
Leer documento completo

Regístrate para leer el documento completo.

Estos documentos también te pueden resultar útiles

  • La solicitud
  • Solicitud
  • Solicitudes
  • Solicitud
  • Solicitud
  • Solicitud
  • solicitud
  • Solicitudes

Conviértase en miembro formal de Buenas Tareas

INSCRÍBETE - ES GRATIS