Solicitud

SOLICITUD SEGURO A TU ALCANCE
CONTRATANTE / ASEGURADO
Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno R.F.C. Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado y País) Domicilio Calle Colonia Estado Peso Estatura Código Postal Fuma Sí No Deseo recibir información actualizada sobre mi producto u otras promociones por correo electrónico o alertas en mi celular Sí No Delegación o Municipio Tel. particular CorreoElectrónico Tel. oficina Población o Ciudad Tel. celular Sexo C.U.R.P. Masculino Femenino Nacionalidad Mexicana Extranjera Estado Civil Soltero - Divorciado - Viudo Casado - Unión Libre No. Exterior No. Interior Fecha de Nacimiento Día Mes Año

CUESTIONARIOS Ocupación
¿Desempeña alguna de las siguientes actividades: agentes de seguridad, secretos y guardaespaldas; policías de cualquiercorporación o dependencia sea gubernamental o privada, militares, empleados de PGR, PGJ, AFI, PFP; pilotos, personal de tripulación y pasajeros, excepto de aviación comercial; chofer u operador transportista de materiales inflamables, explosivos o tóxicos; mineros subterráneos; obreros con uso de material explosivo y personal en plataformas marinas; despachador de autotanques (pipas) de gasolina y gas;brigadistas, rescatistas y socorristas; buzos; actores y dobles; fotógrafos aéreos; acróbatas en el aire y en motocicleta; boxeadores; corredores de autos, motocicletas y caballos; tauromaquia en general; domador de animales peligrosos; gobernadores, presidentes municipales, secretarios de seguridad o de Estado, práctica de charrería, cacería, vuelos ultraligeros y alpinismo? Ocupación/Actividad

SíNo

Médico
1. ¿Padece o ha padecido algunas de las siguientes enfermedades o afecciones: Cáncer de cualquier tipo y localización incluyendo leucemia; Diabetes insulinodependiente y/o insuficiencia renal; Neurológicas, Cerebrovasculares y Mentales; Infarto cardiaco o Angina de Pecho; SIDA, Hepatitis “C” o Cirrosis; Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; Esclerosis Múltiple o LupusEritematoso Sistémico? 2. ¿Tiene pendiente alguna operación, hospitalización, estudios de: biopsia, resonancia magnética, tomografía, electroencefalograma, ecocardiograma, coronariografía, SIDA? Sí Sí No No

Otros Seguros
1. ¿Tiene en vigor otros seguros de Vida Individual en esta Compañía cuya suma asegurada, incluyendo la que está solicitando, sea mayor a $3’750,000.00 o su equivalente en dólares? SíNo

CARACTERÍSTICAS DEL SEGURO
Coberturas Amparadas Frecuencia de Pago Moneda Nacional

x Fallecimiento
Mensual Dólares

x Invalidez Total y Permanente
Semestral Anual

x Pérdida Orgánica por Accidente
Forma de Pago

Suma Asegurada $__________________ Depósito Bancario (Sólo Anual)

Trimestral

Cargo Automático

El Plan a contratar en Moneda Nacional contempla IncrementosAutomáticos de Suma Asegurada conforme a la Inflación. Si no desea dicho incremento, indíquelo: No deseo el Incremento Automático de Suma Asegurada

Tipo de Comisión

x Nivelada

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
Nombre(s), Apellido paterno, Apellido materno 1. 2.
VI-323 • FEBRERO 2010

Parentesco

Fecha de nacimiento

% de Participación

3. ADVERTENCIA: En el caso de que se desee nombrarbeneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuadopara tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de...