Solicitud

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
1.- DATOS PERSONALES.
Nombre del prestador: ____ FLORES CASTILLO SAMUEL _
Apellidopaterno Apellido materno Nombre ( s)
Domicilio particular: ___ JARDIN GUADALUPE VICTORIA 201 _
Calle Núm.
Colonia:CENTRO_______________________________________ Teléfono: ______244-44-5-15-79
Edad ___17 AÑOS Sexo: M ( X ) F ( )

2.- ESCOLARIDAD:
Especialidad o carrera: _____TECNICO ENINFORMATICA___________________________________
Semestre y Grupo: 5º _E_______ Créditos aprobados_______70%_____________
Núm. de control: ____ 10321050160183_____

3.- DATOSPARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL:
Fecha de inicio: 01-septiembre-2012. Fecha de término: 01-marzo-2013_
Deseo Prestar mi servicio social en: _______CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIONATLIXCO______________
Dependencia oficial u organismo
NOMBRE DEL TITULAR: ____________DR. ARTURO REYNA ACOSTA_____________________________________
CARGO DEL TITULAR DE LA OFICINA: ________DIRECTOR GENERAL_________________________________
Dirección: _ESQ._4 ORIENTE Y 4 NORTE___________ Teléfono: ___244-44-5-00-30__________________
PROGRAMA: __ APOYO MEDICO, PROMOCION A PROGRAMASCOMUNITARIOS, _____________
Actividad básica: __ CAPTURA DE DATOS, PARTICIPACIÓN EN PROGRAMAS COMUNITARIOS_____
Modalidad: (X) individual ( X ) grupal o colectiva ( ) otra, cual______________
Áreas:( X ) urbana ( ) suburbana ( ) rural

Lugar y fecha: ATLIXCO, PUEBLA a ___31____ de ___ AGOSTO ____________ de 2012.

___ SAMUEL FLORES CASTILLO ___
Nombre yfirma del prestador CONCEPCION VAQUERO GARCIA
Responsable de la Oficina de Servicio Social.
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ING. ADRIAN CAMPECHE PAREDES.
DIRECTOR DEL PLANTEL
CARTA...