Solicitud


REPORTE DE SERVICIO SOCIAL
REPORTE ________ DE _________


Nombre del alumno(a):
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


Especialidad _________________________________________Nº deControl ________________Grado_____ Grupo___


Nombre de la Institución donde desarrollas o desarrollaste el Servicio Social_______________________________________


Domicilio y Teléfono:_______________________________________________________________________________

Nombre del responsable de tus actividades:______________________________________________________________



Puesto o función quedesempeña:______________________________________________________________________

Periodo de reporte: del__________________________________________ al______________________________________

Actividadesrealizadas:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


CUADRO DE EVALUACION
MARQUE CON UNA “X” EL LUGAR SELECCIONADO
ASPECTOS
MUY BUENO
BUENO
REGULAR
MALO
OBSERVACIONES
CONDUCTA





ASISTENCIA





EFICIENCIA





INICIATIVADISPOSICION





PUNTUALIDAD







_____________________________________ ________________________________________
Nombre y firma del evaluadorNombre y firma del prestador del servicio social










SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
Fecha: 01 /06/ 2015
DATOS PERSONALES:

Nombre del alumno(a): Mares García Perla Marisol

Domicilio particular:...