SolicitudCertificado Residencia


ANEXO

SOLICITUD DE EMISIÓN DEL CERTIFICADO DE RESIDENCIA EN PERÚ

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
NÚMERO DE RUC
APELLIDOS Y NOMBRES O DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DEL SOLICITANTE
20503794692NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY SAC

TIPO DE CONTRIBUYENTE (SEGÚN RUC)
NOMBRE COMERCIAL
REGIMEN GENERAL
NORDIC PHARMACEUTICAL COMPANY SAC

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL ACREDITADO EN EL RUCTIPO DE DOCUMENTO (ver códigos en el reverso)
NÚMERO DE DOCUMENTO
MARIA ESTHER RAVINES MIRANDA
1
10286437

Domicilio fiscal
Calle/ Av. Jr.
Nº. / Lote
Mz.
Urb.
Distrito
ProvinciaDepartamento
JR PATRICIO IRIARTE
# 279

SANTA CATALINA
LA VICTORIA
LIMA
LIMA

Número Telefónico
Correo electrónico
Fijo
Celular
mr@nordicperu.com
612 - 7272
993518539


Solicito por la presente a laSuperintendencia Nacional de Administración Tributaria un certificado de residencia en el Perú para el periodo comprendido (dd/mm/aaaa):
Del:01/12/2013 al 30/11/2014


Indicar el supuesto legal deacuerdo con el cual se considera residente en el Perú. (Consignar Código - Ver Reverso):
001

Siendo el motivo de esta solicitud acreditar la condición de residente en el Perú, conforme a lasdisposiciones previstas en el Convenio de Doble Imposición, con el fin de hacer efectiva la aplicación de los beneficios establecidos en este, declaro bajo juramento lo siguiente:
El país donde sepresentará el certificado es:

India


El número de identificación tributaria del solicitante asignado en el extranjero es (cuando corresponda):


El número de certificados de residencia requeridos,de acuerdo a la cantidad de sujetos pagadores de renta es:


Declaro estar en conocimiento que las rentas que obtenga en el extranjero podrán estar afectas a impuestos en el Perú.

Lugar y Fecha:Lima, 03 de Diciembre del 2014



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Firma del contribuyente o representante legal


Autorizo a la persona cuyos datos a continuación se...