Solicituddevisado


Ambasciata d’Italia
San Salvador







1. Apellido (x)

...........................................

Spazio riservato
all'amministra­zione


Data della domanda:


Numero della domanda di visto:


Domanda presentata presso:

Ambasciata/Consolato
Centro comune
Fornitore di servizi
Intermediariocommerciale
Altro


Nome:



Responsabile della pratica:


Nome di chi ha ricevuto la pratica allo sportello:



Documenti giustificativi:

Documento di viaggio
Mezzi di sussistenza
Invito
Mezzi di trasporto
Assicurazione sanitaria di
viaggio
Altro

Decisione relativa al visto:

Rifiutato
Rifiutato per segnalazione SIS non cancellabile.
Pratica Sospesa
Rilasciato

Tipo divisto:
 D

Valido:

dal …………………………..

al…………………………….

Numero di ingressi:

 1
 2
 Multipli


Numero di giorni:

……………………………….





















































2. Si ha lugar, apellidos de soltera (x)


3. Nombre (x)


4. Fecha de nacimiento (dia-mes-año)
..............................

5. Lugar de nacimiento......................


6. Pais de nacimiento ........................

7. Nacionalidad o nacionalidades actuales
........................


Nacionalidad de origen, si diferente
........................

8. Sexo:


Varon
Mujer


9. Estado civil:

Soltero/a  Casado/a
Separado/a  Divorciado/a
Viudo/aa
Otros10. Para los menores: apellido, nombre, direccion (si es diferente dal solicitante) y nacionalidad del responsable o tutor ....................................................:

11. Numero de identidad nacional, si ha lugar....................................................

12. Tipo de documento...............:

 Pasaporte ordinario  Pasaporte diplomatico
 Pasaporte deservicio  Pasaporte oficial
 Pasaporte especial
 Otros


13. Numero del documento de viaje
................................................
14. Fecha de expedicion.................
15. Valido hasta....................
16. Expedido por...............

17. Dirección personal y dirección de coreo electronica del solicitante......................................
Numero/os de telefono ........................

18. Dirección en un pais diferente del pais de nacionalidad actual ................................................
No ...
Sì. Titulo de estadia o equivalente ...........................................: ………………………….. n. .... ………………………………………………….. Valido hasta ...........……………………………………………………..

19. Ocupación actual................................................

20. Empleador, dirección y numero de telefono. Para los estudiantes, nombre y dirección del centro en el que estudian
................................................ ................................................ ................................................




21. Finalidaddel viaje ..... ...........................................

 Reencuentro Familiar/Familiar Acompañante
 Motivos Religiosos  Deporte  Misiòn  Diplomatico
 Tratamiento Medico  Estudio  Adopciòn  Trabajo subordinado
 Trabajo autonomo  Otros(especificar)



(X) En las casillas de 1 a 3, la información debe ser tal como se refleja en el pasaporte.


22. Ciudad de destino
...........................................
23. Si ha lugar, Estado miembro de primera entrada
..........................................



24. Numero de entradas que solicita ...............................:

 Una  Dos  Multiples
25. Duración de la...