SolicitudPolizaAutomoviles

SOLICITUD PARA PÓLIZA DE AUTOMÓVILES
SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A.

Individual

Colectiva

Placa Nueva

Nueva

Placa a Sustituir

Número de Formato / Solicitud

INFORMACIÓN DEL TOMADOR
Tipo de Identificación
C.C.

C.E.

T.I.

C.D.

Inclusión

NIT.

P.A.

Plan

Sustitución

Oficina de Radicación Vigencia Solicitada desde AAAAMMDD Vigencia Solicitada hasta AAAAMMDD

Número de Poliza

Númerode Identificación

Razón Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos)

Departamento Correspondencia

País (si es diferente a Colombia)

IFE

Ciudad Correspondencia
Dirección Correspondencia

Teléfono (Sin indicativo)

Tipo Dirección
Trabajo / Oficina Principal

INFORMACIÓN DE INTERMEDIACIÓN - COASEGURO Asesores que Participan en el Seguro.
Nombre del Asesor (PrimeroNombres, luego Apellidos)

Residencia / Representante Legal

Indique los datos del Líder en la primera línea.
Código Asesor % Participación

Otra / Persona Contacto

Aceptado
Coaseguro
No
Cedido
Compañías que Participan en el Seguro.
Razón Social Coaseguradoras

% Participación

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO (Sólo si es Diferente al Tomador)
Tipo de Identificación
C.C.

C.E.

T.I.

C.D.

NIT.

P.A.Número de Identificación

Razón Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos)

Departamento Correspondencia

País (si es diferente a Colombia)

IFE

Ciudad Correspondencia

Teléfono (Sin indicativo)

Tipo Dirección

Dirección Correspondencia

Residencia / Representante Legal

Otra / Sucursal

Trabajo / Oficina Principal

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO (Sólo si es Diferenteal Tomador o Asegurado)
Tipo de Identificación
C.C.

Razón Social y/o Nombres y Apellidos Completos (Primero Nombres, luego Apellidos) Tipo de Beneficiario

Número de Identificación

C.E.

T.I.

C.D.

NIT.

P.A.

IFE

Oneroso

Gratuito

ESPECIFICACIONES DEL VEHÍCULO (Línea: (*) Corsa Evolution, Clio Dynamique, etc.)
Código Fasecolda

Marca

Línea (*)

Vehículo

Tipo de Vehículo

NO

TerceroBlindado

N° motor

N° chasis

Uso

SI
Transporta Combustibles o Explosivos

NO

Fecha salida concesionario si el vehículo es 0 Km AAAAMMDD

Utilitario
Familiar
Diplomático
Fecha de Vencimiento Dispositivo AAAAMMDD

SI

NO

Tiene dispositivo de localización en caso de hurto

¿En qué Ciudad - Departamento permanece el vehículo la mayor parte del tiempo?

Público

0 Km
Usado
Particular
Vehículoimportado Importado por
SI

Modelo

Concesionario

SI

NO Cuál?

DESCUENTOS Y BONIFICACIONES
% Bonificación SURAMERICANA

% Bonificación Otra Compañía

% Bonificación Comercial

% Descuento Comercial

COBERTURAS SOLICITADAS

Coloque la Opción (Ver Tabla all Respaldo)
Valor Sugerido del Vehículo Incluye valor de accesorios (Solo para Cero Kms)

Combo (Coloque la Opción - Ver Respaldo)

$
Sólo llene estosespacios si va a modificar un combo o si escoge la opción de personalizado

Responsabilidad Civil Extracontractual
Valor Asegurado

Exceso

Por Daños

% Deducible

Vr. Mínimo Deducible
SMLMV

Pérdida Parcial (*)
Pérdida Total (*)

% Deducible

Vr. Mínimo Deducible

Gastos de Transporte por Daños

Asistencia en viaje

Gastos de Transporte por Hurto

Para Productos Pesados

SMLMV

SMLMV

* CubreEventos de la Naturaleza

Por Hurto

Pérdida Parcial

SMLMV

Obligaciones Financieras $

Pérdida Total

SMLMV

Accidentes al Conductor

Los deducibles a aplicar se ajustarán a las políticas de la Compañía al momento de expedir la póliza. El valor sugerido del vehículo puede estar sujeto a cambios en el momento de la inspección.

CLÁUSULA DE GARANTÍA

Declaro(amos) que la información suministrada escierta y acepto(amos) la obligación de declarar sinceramente el estado del riesgo de acuerdo a lo establecido en el Art. 1058 del Código de Comercio. Autorizo(amos) a
SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. para que consulte o transfiera información con cualquier autoridad que lo requiera en Colombia o en el exterior y para que consulte, informe y reporte a las centrales de
riesgos o cualquier otra...