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DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL

FORMULARIO

USO MESA DE PARTES

PERSONAL AERONÁUTICO

001-A/12

APELLIDO PATERNO

NOMBRES

APELLIDO MATERNO

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE /JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB )

DISTRITO

C.E.

D.N.I.

PROVINCIA

C.I.

DEPARTAMENTO

Nº de RUC

PASAPORTE

CORREO ELECTRONICO (E-MAIL)

CELULAR

TELÉFONO / FAXESTATURA

COLOR OJOS

COLOR CABELLOS

NACIONALIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

REGISTRO LICENCIA DGAC

N°

Especificar:
1. Otorgamiento de licencia______________________________________________________________

2. Otorgamiento de habilitación

______________________________________________________________

3. Convalidación de licencia extranjera______________________________________________________________

4. Renovación de licencia

______________________________________________________________

5. Solicitud de duplicado de licencia
6. Certificado de calificaciónde personal aeronáutico

______________________________________________________________
______________________________________________________________

ESPACIO QUE DEBE SER LLENADO POR ELSOLICITANTE ANTES DEL INGRESO DEL(LOS) DOCUMENTO(S) POR MESA DE PARTES
Nº DE RECIBO (S) DE ACOTACIÓN Ó
Nº DE OPERACIÓN BANCO DE LA
NACIÓN

FECHA

MARQUE CON “X”, SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARALA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN:
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

HUELLA DIGITAL
PERSONA
AUTORIZADA

SI
NO

FIRMA

DECLARO BAJOJURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presenteprocedimiento, se me notifique en el
correo electrónico (E-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N° 27444, numeral 20.4 del artículo 20°)

SI

NO

ADEMÁS DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS...