sos vos

Assurant Argentina
Compañía de Seguros S.A.
Ing. Enrique Butty 240 Piso 15
C1001AFB – C.A.B.A. – Argentina
Teléfono/ Fax: 0800 444 4283
www.assurantsolutions.com.ar

SEGURO PROTECCION MOVISTARFORMULARIO DE DENUNCIA DE SINIESTRO

INSTRUCCIONES: Complete el presente formulario y adjunte la siguiente documentación
2. Adjunte la siguiente documentacion: Copia del DNI del titular de lapoliza y denuncia policial original.

POLIZA

FECHA DE RECLAMO

CERTIFICADO

LOCALIDAD

CP

DOMICILIO COMERCIAL (SI ES DIFERENTE)

NUMERO Y PISO

LOCALIDAD

NUMERO Y PISO

CP

SUTELÉFONO COMERCIAL

SU TELÉFONO PARTICULAR

M

F

TIPO DE PERSONA

E MAIL
¿HA HECHO USTED ALGÚN RECLAMO PREVIO BAJO GARANTIA MOVISTAR?
EN CASO AFIRMATIVO, ¿CUANDO? (DIA, MES ,AÑO).

FISICAJURIDICA

NACIONALIDAD

DATOS INFORMACION DEL SINIESTRO
DATOS DELDEL TITULAR, ADICIONAL O RECLAMANTE
TITULAR
INFORMACION DEL SINIESTRO

SECCION 2
TIPO DE SINIESTRO

FECHA DE NACIMIENTO(día, mes, año)

DNI / CUIT / CUIL

DOMICILIO PARTICULAR / CALLE

SEXO

1
2

DATOS DATOS DEL TITULAR
DATOS DELDEL TITULAR, ADICIONAL O RECLAMANTE
TITULAR

SECCION 1
NOMBRE Y APELLIDODEL TITULAR

ROBO

DAÑO ACCIDENTAL

FALLA MECANICA

FECHA DE COMPRA DEL EQUIPO

FECHA DE SINIESTRO

DATOS DEL EQUIPO
MARCA
IMEI

SECCION 3

3

LEY 25.246- RESOLUCION 32/2011DECLARACION JURADA

POLITICAMENT
¿ES USTED UNA PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP)?
SI

NO

SE ENTIENDE POR PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE A LAS COMPRENDIDAS EN LA RESOLUCION 11/2011 DE LAUNIDAD DE INFORMACION FINANCIERA VIGENTE EN LA
MATERIA . USTED ESTARA COMPRENDIDO SI EJERCE ALGUNA FUNCION EN EL PODER EJECUTIVO, PODER LEGISLATIVO O PODER JUDICIAL O ES ALGUN TIPO DE FUNCIONARIO
DE LAADMINISTRACION PUBLICA NACIONAL, PROVINCIAL O MUNICIPAL.

DECLARACION JURADA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta denuncia son exactos en todas sus partes.
" la recepción de...