Soy Asi

GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE TALAVERA C/ José Luis Gallo, Nº 2. 45600 Talavera de la Reina (Toledo) Telfs.: 925 82 15 09 – 925 82 79 36 / Fax: 925 81 71 08

HOJA DE CONTROL Y SEGUIMIENTOCaptación, valoración y seguimiento de la mujer embarazada (Servicios 200-201)
APELLIDOS YNOMBRE:.....................................................................................…….....EDAD:.................... DIRECCIÓN: …………………………...............................…………….….……TEL:……….……………... LOCALIDAD:……………..….… Nº TARJETA ...…………………...….MÉDICO:……….………………..

PRIMERA VISITA (antes 12 semanas)
Fecha:Fur: F. Test: FPP:

ANTECEDENTES PERSONALES
A. Médicos: A. Familiares: A. Ginecológicos: Anticoncepción previa: Menarquía: Si: ‫ ٱ‬No: ‫ٱ‬ F. Menstrual: Tipo: Dismenorrea: Si: ‫ ٱ‬No: ‫ٱ‬GESTACIONES ANTERIORES Nº Año Gestación

Parto

Sexo RN

Peso

Lactancia

Puerperio

Embarazo deseado: Factores de riesgo preconcepcionales y prenatales (Edad35, diabetes, HTA, epilepsia, anemia,Rh, etc.):

HÁBITOS TÓXICOS
Tabaco: Si: ‫ ٱ‬No: ‫ ٱ‬Nº (cig/d): Alcohol: Si: ‫ ٱ‬No: ‫ ٱ‬Cant: (ml/d): Drogas: Si: ‫ ٱ‬No: ‫ ٱ‬Tipo:

FACTORES PSICO-SOCIALES Estado psicológico y apoyo familiarcon el que cuenta:

Precisa vacunación antitetánica Si: ‫ ٱ‬No: ‫ٱ‬

Si precisa vacunación (Fechas):

VALORACIÓN DEL RIESGO OBSTÉTRICO

Peso inicial:

Talla:

Gpo:

Rh:

GERENCIA DEATENCIÓN PRIMARIA DE TALAVERA C/ José Luis Gallo, Nº 2. 45600 Talavera de la Reina (Toledo) Telfs.: 925 82 15 09 – 925 82 79 36 / Fax: 925 81 71 08

Nota: M= Médico de A.P. T: Tocólogo

1ª Visita(M) Fecha Sem/Gestación Peso T.A. Pres/Ausencia Edemas MMII Fondo Uterino FCF Situación/present a-ción fetal

(Antes 20 semana) 2ª visita (T)3ª visita (M)

(Entre 20-28 semana) 4ª visita (T) 5ªvisita (M)

(A partir 28 semana) 6ª visita y sucesivas (T)

CONSEJO: Alimentación, salud bucodental, ejercicio, medicación, tabaco, alcohol, signos-síntomas, consulta urgente (Si:
‫ٱ‬No: ‫)ٱ‬...