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***IMPRIMIR EN IMPRESORA LASER LIQUIDACION GENERADA POR INTERNET FECHA 2012/10/03 10:10:13***
SECRETARIA DE HACIENDA DISTRITAL Formulario de declaración Bimestral del Impuesto de Industria yComercio, Avisos y Tableros y Sobretasa Bomberil USTED DEBE DILIGENCIAR COMPLETAMENTE ESTE FORMULARIO, FOTOCOPIARLO DOS VECES PARA OBTENER LOS TRES FORMULARIOS REQUERIDOS Y REALIZAR EL PAGO EN LA ENTIDADFINANCIERA Alcaldia de Cartagena de Indias Distrito Turistico y Cultural DILIGENCIE SIN TACHONES, BORRONES NI ENMENDADURA Formulario Nº 20120027094 ICA BIMESTRAL

CADA DECLARACION DEBE SER REALIZADA ENUN NUMERO DE FORMULARIO DIFERENTE 183384 VIGENCIA 2012 OPCIÓN DE USO (solo puede marcar una casilla por formulario) Declaración y Pago x A. DATOS DEL CONTRIBUYENTE 1. Identificación delEstablecimiento Principal Nº. PLACA : 91112800000 NOMBRE : MADRE DEL SALVADOR 1 3. Razón social ó Apellido(s) y Nombres(s) del propietario MADRE DEL SALVADOR - MADRE DEL SALVADOR 4. Identificación C.C. C.E. NIT. XT.I. Nº 9056338 (El deligenciamiento indebido de este campo ó su NO dilegenciamiento dan la declaración por no presentada, Recuerde: el Apartado Aéreo NO sirve como dirección de notificación 5.Teléfono Nº. 6621621 7. Municipio 8. Departamento Corrección PERÍODO GRAVABLE Ene-Feb Mar-Abr May-Jun Jul-Ago X Sep-Oct Nov-Dic

Número de autodhesivo o documento de cobro de la declaración que corrige2. Nº. de Establecimiento

6. Dirección de Notificación BOSQUE DIAGONAL21 #42-63

9. Dirección de Correspondencia en Cartagena de Indias, D.T. y C. BOSQUE DIAGONAL21 #42-63 10. ActividadesEconómicas PRINCIPAL Código CIIU 204 Código Tarifario 7.00 SECUNDARIAS Código CIIU Código Tarifario Base Gravable Código CIIU Código Tarifario Base Gravable Código CIIU Código Tarifario Base Gravable BaseGravable 1,958,000

B. BASE GRAVABLE 11. TOTAL INGRESOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERÍODO 12. (-) TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO 13. (=) TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL...