srdvgd

Solicitud de Nuevo Ingreso
GOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA ROO

FOTO

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN Y CULTURA
DIRECCIÓN DE BECAS
MANUTENCIÓN-QUINTANA ROO - CICLO ESCOLAR 2014-2015
No. Folio:10941

I. DATOS PERSONALES
1.1 Datos del alumno
LORIA

ESCAMILLA

Apellido paterno

Apellido materno

Género: X Hombre

Mujer

Fecha de nacimiento: 07/11/1994 (dd/mm/aa)

Clave Única deRegistro de Población (CURP): LOEA941107HYNRSM08

AMILCAR JESUS
Nombre(s)

Edad:

19

Nacionalidad:

MEXICANA

Lugar de nacimiento:

YUCATAN
Localidad o Ciudad

Domicilio actual:Municipio

104

Estado
REG 227 MZ 80 LT 8

Calle y número

77517

Colonia

BENITO JUAREZ

Código Postal

LOCALIDAD SIN NOMBRE

Municipio

QUINTANA ROO

Localidad o CiudadEstado civil:

X Soltero

Casado

Teléfono:

Unión libre
Celular:

LADA

Número

998

LADA

¿Tiene alguna discapacidad?

Viudo

Zona de residencia: X Urbana

1172671

Correoelectrónico:

Rural

Marginada

Urbana/Marginada

amilcar_yd@hotmail.com

Número

SI ( ) NO ( X ) ?Cuál?

¿Origen indígena? SI ( X ) NO ( ) ¿Cuál?

Estado

Divorciado

AuditivaVisual

MAYA

Motora

Otro, especifique:

¿Pertenecia al Programa Oportunidades? SI ( X ) NO ( )

1.2 Datos del Padre, Madre o Tutor
ESCAMILLA
Apellido paterno

CHAN
Apellido maternoMARIA FLORENTINA
Nombre(s)

Escolaridad: Primaria
Domicilio: 104

77517

Calle

0

No. Ext

BENITO JUAREZ

Teléfono:

Colonia

LADA

LOCALIDAD SIN NOMBRE

Municipio

9981920463
Número

QUINTANA ROO

Localidad o Ciudad

Estado

II. DATOS ACADÉMICOS
2.1 Bachillerato de procedencia (Únicamente para los alumnos de nuevo ingreso a la institución de educaciónsuperior)
Nombre de la escuela:
Localidad o Ciudad:

Municipio:

Estado:

Municipio: BENITO JUAREZ

Estado: QUINTANA ROO

2.2 Escuela en la que estudias actualmente:
Nombre de la escuela:...