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TRATAMIENTO NUTRICIO EN LA ATRESIA DE VÍAS BILIARES
Dra. Rocío Macías Rosales
Servicio de Gastroenterología y Nutrición, UMAE Hospital de Pediatría CMNO IMSS

La atresia de vías biliares es la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica y cirrosis en niños y constituye la primera indicación de trasplante hepático pediátrico. En países desarrollados su frecuencia se ha estimado en1:5000 a 18,000 nacimientos. Se caracteriza por ictericia persistente y colestasis progresiva que aparece en las primeras semanas después del nacimiento, como consecuencia de obstrucción fibro-obliterativa de los conductos biliares intra y extra-hepáticos (1,2).
Los niños con enfermedad hepática crónica, particularmente los menores de 5 años, tienen una elevada probabilidad de presentar desnutriciónproteínico-energética, retraso en el crecimiento lineal y deficiencia de vitaminas liposolubles (3,4). Se puede afirmar que hacia el segundo año de vida prácticamente todos los pacientes con atresia de vías biliares tienen alguna forma de desnutrición. Estos trastornos del estado nutricio se han considerado secundarios a la interacción entre factores como reducción en la ingestión energética yproteínica, malabsorción de grasas y de vitaminas liposolubles, incremento en el gasto energético basal, trastornos en el metabolismo intermedio y hormonal y anemia crónica relacionada con hiperesplenismo y sangrado digestivo agudo y crónico por hipertensión portal (5-7).
El trastorno más evidente en las funciones de digestión y absorción en estos pacientes es la disminución o la ausencia de salesbiliares en la luz del intestino delgado por una excreción deficiente a través del árbol biliar; esto condiciona malabsorción de grasas, que son la principal fuente de energía en este grupo etario. La malabsorción de vitaminas liposolubles que ocurre concomitantemente a la malabsorción de grasas se puede identificar con mediciones bioquímicas o por pruebas funcionales y en muchos casos puedeasociarse a manifestaciones clínicas carenciales.
Tradicionalmente el soporte nutricio en estos pacientes se realiza en forma de suplementos de nutrimentos específicos como vitaminas liposolubles en forma hidrosoluble y de grasas que no requieren de sales biliares para su absorción y como los triglicéridos de cadena media, que se transportan por una vía diferente a la de los triglicéridos de cadenacorta y larga. Con el incremento de la densidad calórica de la fórmula con la adición de polímeros de glucosa se puede conseguir un mejor balance energético. Sin embargo, la técnica de intervención nutricia con mayor eficacia para mantener el crecimiento longitudinal y del sistema nervioso central y para restablecer las reservas de grasa es la alimentación enteral en infusión continua ciclada, laque permite ofrecer un aporte superior a la ingestión oral ad libitum, incluso en presencia de ascitis y de várices esofágicas (8-10).
Energía. Los requerimientos de energía propuestos para mantener el crecimiento se han estimado entre 120 y 200kcal/kg por día, o 20 a 30% más de la ingestión diaria recomendada para la edad, ya que además de la ingestión inadecuada hay un gasto importante deenergía en reposo, sobre todo en los pacientes que tienen ascitis. Se observa además disminución en la síntesis de glucógeno y alteración en la gluconeogénesis, lo que hace que los niveles de insulina se incrementen con riesgo de hipoglucemia (11). Para ajustar la relación energía:proteínas suele requerirse administrar hidratos de carbono (miel de maíz) y grasas (aceite de maíz). El tiempo de laintervención nutricia depende de la magnitud del daño hepático y puede ser permanente o hasta que se realice el trasplante de hígado (13).
a) Grasas. Se han diseñado fórmulas que contienen aproximadamente la mitad de sus grasas como triglicéridos de cadena media (TCM) que están constituidos por ácidos grasos de cadenas C8 a C12, que proveen un mejor balance positivo de energía en presencia de...