Ss Cbtis 131

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Número de registro en libro______________

1.- Datos personales:

Nombre del prestador_______________________________________________________________________________________
Apellido paterno apellido materno nombre(s)

Domicilioparticular_________________________________________________________________________________________
callenúm.
Colonia________________________________________________________ Teléfono______________________________

Edad_____________________Sexo M ( ) F ( )

2.- Escolaridad:
Especialidad ocarrera_______________________________________________________________________________________

Semestre___________________________________ Créditos aprobados _______________________

Núm. de control _____________________________

3.- Datos para la prestación del serviciosocial:

Período de inicio________________________________________________________ Término __________________________

Deseo prestar mi servicio social en___________________________________________________________________________
Dependencia oficial u organismoDirección____________________________________________________________ Teléfono_____________________

Nombre del programa_______________________________________ Subprograma__________________________________

Actividad básica___________________________________________________________________________________________

Modalidad: ( ) individual ( ) grupal o colectiva ( ) otra, cual...