Ssa 7004 SP

Form Approved
OMB No. 0960-0466

Administración del Seguro Social

Petición para una Declaración del Seguro Social
Dentro de cuatro a seis semanas después que devuelva este formulario, le enviaremos:
• Un registro de su historial de ganancias;
• Una estimación de cuánto ha pagado en impuestos de Seguro Social; y
• Estimaciones de los beneficios que usted (y su familia) podrían tener derecho arecibir ahora y en el futuro.
Por favor tenga en cuenta: Si ha estado recibiendo una Declaración del Seguro Social cada año,
aproximadamente tres meses antes de su cumpleaños, esta petición suspenderá el próximo envío
programado. No recibirá una Declaración programada hasta el siguiente año.
Esperamos que encuentre la Declaración útil para planificar su futuro económico. Recuerde, el Seguro Social esmás
que un programa para las personas jubiladas. Éste ayuda a las personas de todas las edades en muchas maneras.
Por ejemplo, puede ayudar a mantener a su familia cuando usted fallezca y pagarle beneficios a usted si se
incapacita severamente.
Si tiene alguna pregunta acerca del Seguro Social o este formulario, por favor llame a nuestro número gratis,
1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Porfavor marque este encasillado si desea obtener su Declaración en inglés en vez de español.
Por favor imprima o escriba sus respuestas por máquina. Cuando haya completado el formulario, envíelo a:
Social Security Administration
Wilkes Barre Data Operations Center
P.O. Box 7004
Wilkes Barre, PA 18767-7004
1. Nombre como aparece en su tarjeta de Seguro Social:
Primer nombre:

Inicial:

Apellidosolamente:

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2. Su número de Seguro Social como aparece en su tarjeta:

/

3. Su fecha de nacimiento (Mes-Día-Año):

/

4. Otros números de Seguro Social que haya usado:

5. Su sexo:

Hombre

Mujer

Form SSA-7004-SP (04-2013) EF (04-2013)
Destroy Prior Editions

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Página 1

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Para los artículos 6 y 8, muestre solamente las ganancias cubiertas por el Seguro Social. NO incluya salarios
deempleo con el gobierno estatal, municipal o federal que NO esté cubierto por el Seguro Social o que esté cubierto
solamente por Medicare.
6. Muestre sus ganancias actuales (salarios y/o ingreso de trabajo por cuenta propia) para el año pasado y
su estimación de ganancias para este año.
A. Ganancias actuales del año pasado:

.0

$

B. Estimación de ganancias de este año:

0

.0

$

(Dólares solamente)0

(Dólares solamente)

7. Muestre la edad en la cual piensa dejar de trabajar:
(Muestre solamente una edad)
8. Más abajo, muestre la cantidad anual promedio (no el total de sus ganancias vitalicias futuras) que piensa que
ganará entre ahora y cuando planifica dejar de trabajar. Incluya rendimiento o aumentos programados de pago o
bonificaciones, pero no los aumentos de costo de vida.
Si esperaganar significativamente más o menos en el futuro debido a promociones, cambios de trabajo, trabajo a
tiempo parcial o una ausencia de la fuerza laboral, ingrese la cantidad que más cerca refleja sus futuras ganancias
anuales promedio.
Si no espera ningún cambio significativo, muestre la misma cantidad que está ganando ahora (la cantidad en 6B).
Ganancias anuales futuras promedio:

.0

$

0(Dólares solamente)

9. Quiere que le enviemos la Declaración:
• ¿a usted? Ingrese su nombre y dirección postal.

•

¿a otra persona (su contable, plan de pensión, etc.)? Ingrese su nombre con «c/o» y el nombre y dirección de
esa persona u organización.

«C/O» o Calle (Incluya núm. de apto., P. O. Box, Ruta Rural)

Dirección

Dirección (Si una dirección en el extranjero, ingrese la Ciudad, Provincia,Código postal)

Ciudad en los EE. UU., Estado, Código postal (Si una dirección en el extranjero, ingrese el nombre del país solamente)

AVISO:
Estoy pidiendo información sobre mi propio registro de Seguro Social o el registro de una persona de la que estoy
autorizado a representar. Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario,
y en cualquier declaración...