St7 formato

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS

PARA USO EXLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSS

ST-7

NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

AVISO DE ATENCIONMEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

DOMICILIO DE LA EMPRESA:
TELEFONO
REGISTRO PATRONAL

PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1) NUMERO DE SEGURIDADSOCIAL

2) APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S)

4) EDAD

7) DOMICILIO: CALLE

5)SEXO
M

6) ESTADO CIVIL

3) SE IDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR)
NUMERO

COLONIA OFRACCIONAMIENTO

F

8) CURP
9) POBLACION O ESTADO
12) UMF DE ADSCRIPCION

10) TELEFONO
13) DELEGACION

11) CODIGO POSTAL

14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO DE LA CONSULTA
15) FECHADIA
MES
HORA
DIA
MES
AÑO
AÑO

HORA

16) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
EL TIEMPO DEEXPOSICION A LOS MISMOS

17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION

18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMICO FUNCIONAL

19) TRATAMIENTO (S)

20) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUECON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO

OTROS: DESCRIPCION

INTOXICACION ALCOHOLICA SI
NO
INTOXICACION POR ENERVANTES
SI
NO
21) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO ENCASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO

SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS

HUBO RIÑA
SI
NO
EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
22) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL

23)INCAPACIDAD

NUMERO DE FOLIO

DIA

MES

AÑO

INICIAL
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

27) MATRICULA

SI

24) AMERITA

NO

LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE

NO. DE DIAS 25) SE ENVIAPACIENTE AL SERIVICIO

AUTORIZADOS DE:
INCAPACIDAD
SI
NO
28) FIRMA (MEDICO TRATANTE)
29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION

EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE...