St7 Riesgo De Trabajo Formato
Páginas: 7 (1545 palabras)
Publicado: 10 de diciembre de 2012
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
ST-7
PARA USO EXCLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
DOMICILIO DE LA EMPRESA:
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLERIESGO DE TRABAJO
ST-7
PARA USO EXCLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSS
DOMICILIO DE LA EMPRESA:
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
TELEFONO:
TELEFONO:
REGISTRO PATRONAL:
REGISTRO PATRONAL:
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
2)APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
3) SE IDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR)
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
2) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
3) SE IDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR)
4) EDAD 5) SEXO
7) DOMICILIO: CALLE
NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
4) EDAD 5) SEXO
7) DOMICILIO: CALLE
NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M6) ESTADO CIVIL
F
M
8) CURP
6) ESTADO CIVIL
F
8) CURP
9) POBLACION O ESTADO:
10) TELEFONO:
14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
13) DELEGACION
12) UMF DE ADSCRIPCION
MES
DIA
HORA
AÑO
9) POBLACION O ESTADO:
11) CODIGO POSTAL
15) FECHA DE LA CONSULTA
DIA
MES
AÑO
10) TELEFONO:
14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
13)DELEGACION
12) UMF DE ADSCRIPCION
HORA
11) CODIGO POSTAL
MES
DIA
HORA
AÑO
15) FECHA DE LA CONSULTA
DIA
MES
AÑO
HORA
16) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE
EXPOSICION A LOS MISMOS.
16) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, ENCASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE
EXPOSICION A LOS MISMOS.
17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
19) TRATAMIENTO(S)
19) TRATAMIENTO(S)
20) SIGNOSY SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
INTOXICACION ALCOHOLICA
NO
INTOXICACION POR ENERVANTES
SI
NO
SI
NO
EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
SI
NO
21) OTRAS CONDICIONES
HUBO RIÑA
20) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
OTROS: DESCRIPCION
SI
INTOXICACION ALCOHOLICA
SI EXISTEEVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE:
NUMERO DE FOLIO
DIA
MES
AÑO
24) AMERITA INCAPACIDAD
27) MATRICULA
NO. DE DIAS
AUTORIZADOS
HUBO RIÑA
NO
SI
NO
EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
SI
NO
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE:
NUMERO DE FOLIO
DIA
MES
AÑO
24) AMERITAINCAPACIDAD
SI
29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE
2320-009-085
27) MATRICULA
NO. DE DIAS
AUTORIZADOS
25) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE:
NO
28) FIRMA (MEDICO TRATANTE)
29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DEDECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR
(NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
320 001 9390 ANV.
FAMILIAR O REPRESENTANTE
(NOMBRE Y FIRMA)
TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)
O.P. 143/07-01REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
320 001 9390 ANV....
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
ST-7
PARA USO EXCLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSS
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
DOMICILIO DE LA EMPRESA:
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLERIESGO DE TRABAJO
ST-7
PARA USO EXCLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSS
DOMICILIO DE LA EMPRESA:
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y
CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
TELEFONO:
TELEFONO:
REGISTRO PATRONAL:
REGISTRO PATRONAL:
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
2)APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
3) SE IDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR)
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
2) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
3) SE IDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR)
4) EDAD 5) SEXO
7) DOMICILIO: CALLE
NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
4) EDAD 5) SEXO
7) DOMICILIO: CALLE
NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M6) ESTADO CIVIL
F
M
8) CURP
6) ESTADO CIVIL
F
8) CURP
9) POBLACION O ESTADO:
10) TELEFONO:
14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
13) DELEGACION
12) UMF DE ADSCRIPCION
MES
DIA
HORA
AÑO
9) POBLACION O ESTADO:
11) CODIGO POSTAL
15) FECHA DE LA CONSULTA
DIA
MES
AÑO
10) TELEFONO:
14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
13)DELEGACION
12) UMF DE ADSCRIPCION
HORA
11) CODIGO POSTAL
MES
DIA
HORA
AÑO
15) FECHA DE LA CONSULTA
DIA
MES
AÑO
HORA
16) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE
EXPOSICION A LOS MISMOS.
16) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, ENCASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE
EXPOSICION A LOS MISMOS.
17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
19) TRATAMIENTO(S)
19) TRATAMIENTO(S)
20) SIGNOSY SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
INTOXICACION ALCOHOLICA
NO
INTOXICACION POR ENERVANTES
SI
NO
SI
NO
EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
SI
NO
21) OTRAS CONDICIONES
HUBO RIÑA
20) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
OTROS: DESCRIPCION
SI
INTOXICACION ALCOHOLICA
SI EXISTEEVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE:
NUMERO DE FOLIO
DIA
MES
AÑO
24) AMERITA INCAPACIDAD
27) MATRICULA
NO. DE DIAS
AUTORIZADOS
HUBO RIÑA
NO
SI
NO
EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION
SI
NO
SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE:
NUMERO DE FOLIO
DIA
MES
AÑO
24) AMERITAINCAPACIDAD
SI
29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE
2320-009-085
27) MATRICULA
NO. DE DIAS
AUTORIZADOS
25) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE:
NO
28) FIRMA (MEDICO TRATANTE)
29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DEDECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUI ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR
(NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
320 001 9390 ANV.
FAMILIAR O REPRESENTANTE
(NOMBRE Y FIRMA)
TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA)
O.P. 143/07-01REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
320 001 9390 ANV....
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