STDA

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: G. G. J. L. Edad: 32 años Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Casado Ocupación: repartidor en refaccionaria Escolaridad: Secundaria Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jal Lugar de residencia: Morelia, Mich. Religión: Católico Raza: Mestizo Clase socio-económica:Media-baja Familiar responsable: F. M. A Parentesco: esposa Dirección: Av. Tata Vasco #506, colonia 5 de Mayo Teléfono: XXXXX

INTERROGATORIO:DIRECTO


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre 55 años, asmática de la infancia tratada con cromolín, estable a la fecha. Padre 65 años, con antecedentes de cirugía en rodilla derecha, desconoce la causa. Antecedente de enfermedad de Gota,desconoce tiempo de diagnóstico y tipo de tratamiento. Es el 2° de 3 hermanos, hermana Hiperuricemia diagnosticada hace 1 año, desconoce tratamiento, el restante en aparente buen estado de salud.
Abuelo paterno finado a los 95 años, no recuerda motivo. Refiere HAS con diagnóstico 10 años antes de su fallecimiento. Abuela paterna, finada a los 80 años con artritis reumatoide, no conoce edad de inicio nitratamiento. Abuela materna vive, desconoce edad exacta. Antecedente de hernia discal tratada con cirugía hace 10 años. Abuelo materno, falleció hace 30 años, desconoce edad exacta. Esposa en aparente buen estado de salud. Tiene un solo hijo con aparente buen estado de salud.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita casa con 2 recámaras, con piso de cerámica, techo de concreto, 6 ventanas ycuenta con todos los servicios intradomicilliarios. Comparte la casa con su hijo y su esposa. Come 3 veces al día, cereales y legumbres 4/7 , frutas 4/7, verduras 4/7, lácteos 6/7, carnes rojas 2/7 , carnes blancas 4/7, 1 porción de huevo 4/7, carbohidratos 6/7, grasas 4/7 y bebidas gaseosas 5/7 días. Ingiere 1 litro de agua natural al día. Ingiere 1 taza de café 6/7. Refiere baño diario por lasmañanas, lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida, cambio de ropa diario y cambio de ropa de cama cada 15 días. Duerme de 7 a 8 horas al día y camina 20 a 30 minutos todos los días. Grupo sanguíneo y Rh O+. Cuadro de inmunizaciones completos. Tabaquismo y otras toxicomanías positivos.

ANTECEDENDES PERSONALES PATOLOGICOS
El paciente indica haber padecido varicela a los 8 años sintratamiento farmacológico y sin complicaciones agregadas al padecimiento. Niega padecimientos de origen congénito. Niega padecimientos respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales o dermatológicos relacionados con la infancia. El paciente niega presencia de hipertensión arterial, diabetes Mellitus, cardiopatías, enfermedades reumáticas o renales. Niega antecedentes de apendicitis,amigdalitis, coleicistitis, conjuntivitis, convulsiones, dermatopatías, divertículos, asma, bronquitis, hemopatías, herpes, hipertiroidismo, sífilis, o tuberculosis. Niega antecedentes quirúrgicos o traumáticos asi como padecimientos alérgicos. Paciente refiere no ser intolerante a ningún edicamento. Niega antecedente de transfusiones sanguíneas. Alcoholismo: positivo. 3 cervezas o 3 vasos de 500 ml debebidas preparadas con alcohol por dia, durante 10 años

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 32 años acude al hospital por presentar hematemesis de 5 horas de evolución en cantidad leve acompañada de epigastralgia y de escalofríos. Se presenta con malestar general, fatiga, astenia y adinamia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES

ASTENIA: presente
ADINAMIA: presenteFIEBRE: interrogado y negado
DISNEA: interrogado y negado
CIANOSIS: interrogado y negado
EDEMA: interrogado y negado
ICTERICIA: interrogado y negado
PERDIDA DE PESO: interrogado y negado
GANANCIA DE PESO: interrogado y negado
APARATO GASTROINTESTINAL.

PIEZAS DENTALES: completas
BRUXISMO: interrogado y negado
DISGEUSIA: interrogado y negado
XEROSTOMÍA: interrogado y negado
PTIALISMO: interrogado...