Sx. Stevens-Johnson

Journal Club del COMPEDIA (08/12/2006)
INTRODUCCIÓN
El eritema multiforme, el Sd. Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (TEN), las cuales inicialmente se describieron como entidades separadas, son ahora considerados como un conjunto de síndromes bulosos en los cuales los queratinocitos mueren, lo cual resulta en la separación de la capa subepidérmica. Estos trastornos sonusualmente ocasionados por procesos infecciosos o medicamentos, comúnmente se relacionan con sulfonamidas, anticonvulsivantes, anti-inflamatorios no esteroideos y con alopurinol.
Pródromos de fiebre y malestar general, usualmente van seguidos por erupción vesiculobulosa, con lo cual se produce la separación epidérmica (signo de Nikolsky). No existe una definición universal del síndrome, pero lapresencia de involucro a la mucosa y el porcentaje del cuerpo dañado pueden ayudar a la clasificación de la condición clínica (Tabla 1).
La biopsia de piel de las áreas afectadas típicamente muestran áreas con necrosis epidérmica (necrólisis) con escaso infiltrado monocítico (predominantemente células T).
A pesar de la alta prevalencia de factores causales, la incidencia estimada anual para elSJS y TEN va de 0.4 a 7 personas por millón. Aunque raras, estas entidades son importantes por su alta morbilidad y mortalidad, con un rango de 1 a 5 % para SJS y de 25 a 35% en TEN.
El manejo estándar incluye la interrupción inmediata del agente causal y el tratamiento oportuno, agresivo y multidisciplinario.
Los corticoesteroides sistémicos no son del dominio en esta revisión. Se han reportadotanto beneficios como daños al utilizarlos por lo cual resulta controversial su indicación.
La ausencia de tratamientos específicos para estos síndromes se debe en parte a que la fisiopatología aún no está bien establecida. Durante los últimos 10 años, las investigaciones médicas han progresado en la búsqueda de los mecanismos causales de estos síndromes.
El objetivo de este artículo es revisarla fisiopatología y las terapéuticas recientes basados en los posibles mecanismos de la enfermedad. Se realizó una búsqueda en MEDLINE para SJS y TEN en combinación con FAS, el ligando Fas (FasL), células T citotóxicas, inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y ciclosporina, de artículos publicados de 1966 al 2006.
FISIOPATOLOGÍA
Mientras que la muerte celular por necrosis es un proceso desorganizadoy no específico, la apoptosis es una muerte celular programada que resulta de varios mecanismos posibles. Al ligar varios receptores en la superficie celular incluso el factor de necrosis tumoral (TNF), Fas y el ligando del factor de necrosis tumoral relacionado a la inducción de apoptosis, se puede activar un sistema dirigiendo la disrupción del DNA y la muerte celular. Alternativamente existenmecanismos de muerte independientes de receptores. En particular la célula T citotóxica puede expresar y liberar perforina y granzima B, las cuales pueden causar apoptosis dependiente o independiente de la caspasa. La muerte celular epidérmica que se observa en TEN, se ha demostrado que es resultado de la apoptosis.
Algunos mecanismos se han propuesto para esta apoptosis, como la interacción deFas-FasL, células T citotoxicas, TNF-a y la síntesis de óxido nítrico, los primeros dos mecanismos, son en general los más relacionados, por lo cual son el principal interés en este artículo.
Interacción de Fas-FasL
Virtualmente todas las células, incluso las células epidérmicas (queratinocitos) expresan FAS en sus superficies, sin embargo, el FasL se expresa principalmente en las células T y enlas natural killer (NK).
Para que la interacción Fas-FasL intervenga, Fas líticamente activa debe ser expresado, por las células epidérmicas. Viard y colaboradores realizaron un estudio en el cual la interacción Fas-FasL tiene un mecanismo fisiopatológico significativo, los investigadores seleccionaron muestras de sueros de un grupo de pacientes con TEN histológicamente demostrada, rash...