Tabla Mohs

Formulario de autoliquidación electrónica asistida de retenciones del impuesto de industria y comercio, avisos y tableros.

Formulario No.

2012331010106758334Declaración inicial
ene-

331
sepnov-

X
2

Corrección
marmay-

Sólo pago
jul-ago

AÑO GRAVABLE

2012

PERIODO GRAVABLE

1

X

3

4

5

6

A.INFORMACION DEL AGENTE DE RETENCIÓN 1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

FONDO DE EMPLEADOS DEL CIRCULO DE LECTORES
2. IDENTIFICACIÓN
CC NIT

NÚMERO
CE

DV -

3.TELÉFONO FIJO O MÓVIL

4. CÓDIGO - MUNICIPIO

X

TI

860058752

0

2483951

11001
FECHA DE PRESENTACIÓN Y/O PAGO

5. DIRECCIÓN DE NOTIFICACIÓN

CL 67 735
B. BASE DE RETENCIONES 6. BASE DE LA RETENCIÓN C. LIQUIDACIÓN PRIVADA 7. TOTAL DE RETENCIONES PRACTICADAS EN EL PÉRIODO 8. DESCUENTO POR DEVOLUCIÓN DE RETENCIONES 9.TOTAL DE RETENCIONES A DECLARAR (Renglón 7 - Renglón 8) 10. SANCIONES Código de sanción(ver
RP DR BH VS HA BR

16/MAR/2012

1,500,000

14,000 0 14,000 0 14,000

11.TOTAL SALDO A CARGO (Renglón 9 + Renglón 10) D. PAGO 12. VALOR A PAGAR 13. INTERESES DE MORA 14. TOTAL A PAGAR (Renglón 12 + Renglón 13) E. FIRMA
FIRMA DEL DECLARANTEAUTOADHESIVO

VP IM TP

14,000 0

14,000

ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD RECAUDADORA

NOMBRES Y APELLIDOS CC

DIANA MUÑOZ MAYORGA 52522112
FIRMA

X

CE

TIFIRMA DEL CONTADOR O REVISOR FISCAL

ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD RECAUDADORA SELLO O TIMBRE

NOMBRES Y APELLIDOS CC

JUAN HARBEY MORA ROJAS

X

CE79543592

TARJETA PROFESIONAL 51484-t

(415)7707202600269(8020)02012331010106758334(3900)00000000014000(96)20120316

CONTRIBUYENTE/DIRECCIÓN DISTRITAL DE IMPUESTOS