Taller Casos Copago y Moderadoras


Servicios de Salud.

Regional Antioquia
Centro de Servicios de Salud
Programa: TP Apoyo Administrativo en Salud

TALLER
Acuerdo 260 de 2004, Decreto 2357 de 1995 y Acuerdo 030 de 2011

CASO 1
Natalia Montes, es una joven de 19 años que ha estado afiliada a la EPS-S Bella Salud desde hace dos años, y está clasificada en el nivel 2 del Sisben. Requiere valoración por ortopedia, debido a unazancadilla que le puso su novio.
1. Cuanto debe pagar por este servicio:
2. Que nombre recibe el pago de este servicio:
Natalia Montes hace poco consiguió un empleo en la TV, donde ganara 3 salarios mínimos. Ahora está afiliada a la EPS Fama Salud. Saliendo de su lugar de trabajo al cruzar la calle es atropellada por un vehículo. Natalia fue llevada a urgencias del hospital la Cruz, dondele realizaron una Cx. De Cubito y radio. Sin más complicaciones es dada de alta. La cuenta en el hospital es de 3 millones de pesos.
1. Debe cancelar Natalia algún valor en la IPS, justifique su respuesta.
2. A que asegurador corresponde el pago de los servicios prestados a Natalia.
Hace ya dos años que Natalia está laborando, durante este tiempo se casó y tuvo mellizos (actualmente tienen 9meses), los cuales están en el programa de crecimiento y desarrollo en su EPS. Su esposo se llama Emilio y también trabaja en la TV.
1. A cual EPS deben estar afiliados sus hijos y esposo:
2. Por la atención del parto, Natalia pago algún valor:
3. Por la atención de crecimiento y desarrollo de los mellizos, ¿se debe realizar copago o cuota moderadora? Justifique su respuesta.
Lospadres del esposo de Natalia, actualmente se encuentran sin seguridad social. Ya que un hijo que trabajaba y los tenía afiliados se quedó sin empleo. La madre Emilio, es diabética y necesita control permanente por su enfermedad.
1. Puede Emilio afiliar a sus padres a la EPS? :

RESPUESTA
1. Natalia montes le corresponde pagar el 10% del servicio que se le presto
2. Copago

3. Natalia nodebe de pagar nada ya que esto le corresponde al SOAT

4. Al SOAT

5. A la EPS Fama salud

6. No paga ningún valor por la cotización

7. No se debe pagar nada porque crecimiento y desarrollo está incluido en el programa de promoción y prevención

8. Emilio si puede afiliar a sus padres pero debe pagar una UPS adicional
CASO 2
Carlos Paniagua trabaja hace 6 años en TuCarrito como mecánico; susalario es de 800 mil pesos, y se encuentra afiliado a la EPS VIVASALUD. Está casado con Esperanza (ama de casa) desde hace 10 años, y con ella tiene 2 hijos. Esperanza tiene además un hijo de 12 años que vive con ellos, y a quien Carlos reconoció ya que su verdadero padre nunca apareció.
1. ¿A cuales miembros de la familia tiene derecho Carlos a afiliar como beneficiarios?
2.¿Esperanza paga por sus consultas con médico general cuota moderadora o copago?¿Cuál es el valor que debe pagar?
Uno de los hijos de Carlos, requirió una Cx urgente por Apendicitis.
1. ¿Como beneficiario que porcentaje debe pagar?
2. ¿Se le cobra copago o cuota moderadora?
Carlos tiene un accidente en su trabajo. Cuando estaba arreglando un carro se le cayó una herramienta pesada en el píe ysufrió una fractura, motivo por el cual fue intervenido quirúrgicamente en el hospital San Francisco de Asís, y fue incapacitado por 2 meses.
1. ¿Que aseguradora debe asumir los costos por este evento?
2. ¿Cuanto debe pagar Carlos en el Hospital?
La madre de Carlos, mujer de 80 años, le solicita que la afilie a la EPS. Ella actualmente se encuentra afiliada a la EPS-S Elmásallá, enel nivel 2, pero se queja porque la atienden muy mal.
1. ¿Puede Carlos Afiliar a su madre a la EPS VIVASALUD? Justifique su respuesta.
2. ¿Cuanto debe pagar la madre de Carlos en la EPS-S Elmasallá por su atención?
RESPUESTA
1. Tiene derecho a afiliar a la esposa a los dos hijos y al hijo de esperanza de 12 años
2. Esperanza por consulta con médico general solo debe de pagar la cuota...