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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS POR FUERA DE LAS INDICACIONES AUTORIZADAS POR EL INVIMA
(Ley 23 de 1981, Resolución 1995 de 1999)


Yo,_____________________________________________________________, identificado con documento de identidad No.____________________________________ por medio del presente documento AUTORIZO al Dr. ___________________________con Registro Médico _______________ a realizar, en mi o en mi hijo o del paciente que estoy autorizado a representar cuyo nombre es_________________________________________________________________________,
el tratamiento con el medicamento ___________________________________________ para tratar mi diagnóstico de ________________________________________________.
El médico me ha informadoque el medicamento ordenado para mi tratamiento, el de mi hijo o del paciente que yo esté autorizado a representar, no se encuentra autorizado por el INVIMA, única autoridad competente en el paíspara autorizar el uso de medicamentos y que se ordena luego de haber utilizado, agotado o descartado las alternativas terapéuticas que si cuentan con autorización.

Se me ha informado que eltratamiento con este medicamento se está utilizando para estas enfermedades aunque aún no existe suficiente información para determinar la efectividad del mismo pero mi médico considera que el beneficioes mayor que el riesgo que corro por no utilizarlo.

Comprendo los riesgos que el médico me ha explicado se pueden presentar por mis condiciones clínicas particulares y que son:_________________________________________________________________________



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Comprendo que el propósito y los beneficios deltratamiento ordenado, conforme a las explicaciones que me dio el médico, buscan aliviar o mejorar mi estado de salud.

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