taller

Anamnesis
Historial Clínico – Adulto


Entrevistador: __________________________________________ Fecha: ____________

I. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre:_____________________________________Edad: _____ Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________ Instrucción: ___________________ Ocupación: _________________________ Estado civil: ____________________Religión: ________________________ Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________ Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________ Hermanos:___________________________________ Edades: _____________ Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________ Lugar de habitación: _______________________________________________ Procedencia:__________________________ Teléfonos: ________________ Email: ___________________________ Recomendado por: ______________

1. ¿Con quién Convive?

2. Cómo describiría su personalidad?


3. ¿Cuál es sufilosofía de vida?


II HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestación (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atención:
¿Fue a término? SI ( ) No ( ): Presentación(utilización de Fórceps, cesárea)
Estatura al nacer:
Peso:
Lloró:
Reflejos:
3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qué edad caminó:4. Alimentación en la infancia:


5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: Ambos:
Otro(s) pariente(s) (Indicar):
6. Juego infantil
Juega solo o conotros niños:


Amigos imaginarios:


7. Carácter y comportamiento en los primero años:


8. Relación Social (niñez)
Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:Conocidos:
Grado de integración con ellos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
Integración con los compañeros:
Comportamiento en el salón de clases:
En las horas de esparcimiento...