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Los formularios deben diligenciarse en tinta negra, sin borrones, tachones ni enmendaduras de ningún tipo. FORMA 1A SOLICITUD DE ACTUALIZACION DE HISTORIA LABORAL DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE Motivo de la solicitud: OBLIGATORIO Marque una sola opción de las 5 que ofrece el menú. Tipo desolicitante: OBLIGATORIO Marque una sola de las tres opciones. (Afiliado, Apoderado, o familiar del fallecido) DATOS ACTUALES DEL AFILIADO (Es el solicitante de la reclamación) Primer Nombre: CAMPO OBLIGATORIO Segundo nombre: CAMPO OPCIONAL (en caso de tener segundo nombre es obligatorio) Primer Apellido: CAMPO OBLIGATORIO Segundo Apellido: CAMPO OPCIONAL (en caso de tener segundo apellido es obligatorio)Apellido de Casada, viuda o soltera: CAMPO OPCIONAL Tipo de documento CAMPO OBLIGATORIO CC Cedula de ciudadanía TI Tarjeta de identidad CE Cédula de extranjería (La expide el DAS) P Pasaporte Número del documento: CAMPO OBLIGATORIO Número idéntico al que aparece en el documento de identidad por favor verifique el anexo Fecha de Nacimiento: CAMPO OBLIGATORIO Debe diligenciarse tal como aparece en eldocumento de identificación formato dd/mm/aaa. Debe ser numérico Nacionalidad: CAMPO OBLIGATORIO Recuerde que cuando una persona porta cédula de ciudadanía colombiana su nacionalidad es colombiano independientemente de que haya nacido en otro país. En el caso de extranjerías y pasaportes verifique la nacionalidad. Correo Electrónico: CAMPO OPCIONAL Por favor diligencie su e-mail, en caso de notener e-mail será obligatorio diligenciar la casilla de teléfono. Si no tiene teléfono deberá diligenciar obligatoriamente el campo correo Teléfono fijo o celular: CAMPO OPCIONAL Por favor diligencie su número telefónico, en caso de no tener teléfono será obligatorio diligenciar la casilla de correo electrónico. Si no tiene correo electrónico deberá diligenciar obligatoriamente el teléfono Direcciónde Correspondencia CAMPO OBLIGATORIO Esta debe ser un a dirección de Colombia, por favor sea lo más explícito posible. Ciudad: CAMPO OBLIGATORIO El del sitio donde se enviará la correspondencia en caso de que sea necesario Departamento: CAMPO OBLIGATORIO Debe guardar concordancia con la ciudad País: CAMPO OBLIGATORIO Debe guardar correspondencia con el departamento y la ciudad
DATOS DELAPODERADO O DEL FAMILIAR FALLECIDO Razón social o nombre: CAMPO OBLIGATORIO Este dato debe compararse con el poder. Será una razón social cuando el poder no esté a nombre de una persona en especial sino de una firma. No será indispensable que el apoderado sea un abogado. Tipo de documento CAMPO OBLIGATORIO CC Cedula de ciudadanía NI Nit CE Cédula de extranjería (La expide el DAS) Número del documentoCAMPO OBLIGATORIO Número idéntico al que aparece en el documento original que presenta el apoderado Dirección: CAMPO OBLIGATORIO Se aceptarán únicamente direcciones de Colombia, y debe ser la dirección donde se ubicará al apoderado para notificaciones. Ciudad CAMPO OBLIGATORIO El del sitio donde se enviará la correspondencia en caso de que sea necesario Departamento CAMPO OBLIGATORIO Debe guardarconcordancia con la ciudad Teléfono fijo o celular: CAMPO OPCIONAL Por favor diligencie el número telefónico del apoderado, en caso de no tener teléfono será obligatorio diligenciar la casilla de correo electrónico. Si no tiene correo electrónico deberá diligenciar obligatoriamente el teléfono Correo Electrónico: CAMPO OPCIONAL Por favor diligencie el e-mail del apoderado, en caso de no tenere-mail será obligatorio diligenciar la casilla de teléfono. Si no tiene teléfono deberá diligenciar obligatoriamente el campo correo FIRMA DEL SOLICITANTE: CAMPO OBLIGATORIO Para todos los casos. El documento debe firmarlo el afiliado, o su apoderado o el familiar del fallecido.
FORMA 2A SOLO DEBE LLENARSE SI SE TIENEN SOLICITUDES DE CORRECCIONES PARA PAGOS REALIZADOS ENTRE LOS AÑOS 1967 Y 1994...
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