Tallerneuro Hugomartinezgpo12equipo7


*Las anotaciones realizadas en color azul son una guía para que al elaborar la historia, no se olviden los datos a recabar y a anotar en la misma, y pueden borrarse del formato a presentar cuandoya esté terminada la historia.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha y hora de elaboración: 21/05/2014 a las 8:50 am
Expediente: 1210898-6
Nombre: VCH
Edad: 18 años
Género: Masculino
Estado civil: solteroOcupación: Tortillero
Domicilio: Nigromante col. Ferrocarrilera Lampazos N.L.
Teléfono(s): 8731000532
Email: Negado
Fecha de nacimiento: 9 octubre 1995
Lugar de nacimiento: Sabinas Hidalgo, Nuevo LeónTipo de sangre: Desconoce datos
Fecha y hora de ingreso: 27 abril 2014
Consulta o sala: Cirugía AC
Cuarto/cama: 430/1
Tipo de interrogatorio: Mixto/Confiable
Elaboró(aron) la historia: Hugo enriquemartinez rodriguez Gpo 12 equipo 7

Sistema neurológico
Estado mental: Letárgico y orientado en las tres esferas
Orientación: El paciente se encuentra orientado ya que se le preguntó ¿Cuál es la fecha?21 de Mayo de 2014 ¿Dónde estamos? Hospital universitario
Inscripción: El paciente repitió correctamente las palabras pluma, lápiz y tabla.
Atención y cálculo: El paciente dijo correctamente la seriedel 7 y deletreó la palabra “mundo” al revés
Repetición: El paciente repitió correctamente las palabras pluma, lápiz y tabla preguntadas anteriormente.
Lenguaje: El paciente repitió correctamente lápizy reloj y "No, si y pero". El paciente pudo Tomar un papel en la mano derecha, pero no pudo doblarlo por la mitad, y ponerlo en el suelo ya que se le dificultó porque tenía fracturada la extremidadizquierda. El paciente cerró correctamente los ojos y pudo escribir “El hospital es grande” y “Copiar diseño”
Años de educación: secundaria incompleta
Diestro o zurdo: diestro
Aspecto físico yconducta: aspecto acorde a la de un paciente, conducta tranquila
Capacidades cognoscitivas: Paciente letárgico
Escala de Glasgow: orientado en las tres esferas, razonamiento correcto de analogías, capaz de...