Tarea video aprendiendo de los errores

Síntesis de video “Learning from errores” aprendiendo desde los errores
Sir Liam Donaldson nos indica en el video que el Servicio Nacional de salud británico fue uno de los primeros sistemas de salud del mundo en hacer prioritario “La seguridad del paciente”, dedicándose en los últimos años a estudiar las cosas que no funcionan en la atención sanitaria.
Nos dice que los errores médicos y lafalta de seguridad en la atención de salud son muy frecuentes: aproximadamente una de cada diez personas ingresadas en el hospital es víctima de algún error médico y muchos de esos errores provocan importantes minusvalías o hasta la muerte, uno de esos incidentes que han estudiado a fondo son los errores en las inyecciones intratecales, ejemplo el hecho de equivocarse al administrar un tratamiento quedebe inyectarse en la columna vertebral del paciente con la consecuencia de acabar paralizado o llegar hasta la muerte.
Estudiando los errores y aprendiendo de ellos se ha intentado encontrar el modo de prevenirlos en el futuro. En el mundo se han encontrado cincuenta casos de error en la administración de inyecciones intratecales, aunque pueden ser más y las circunstancias son similares aunquehayan afectado a diferentes personas, en diferentes momentos y lugares distintos. Los expertos lo denominan “error trap” o “imán” para los errores. Habiendo una causa común y seguramente hay también una solución común.
El video responde a la voluntad de dar a conocer en todo el mundo la experiencia del Reino Unido a través de la Alianza Mundial para la seguridad del paciente, esperando que todoslos espectadores reflexionen y discutan sobre su contenido y advertir que un sistema poco seguro puede generar una atención sanitaria peligrosa. La experiencia del incidente en la película sirve para deducir conclusiones generales sobre la manera de fortalecer los sistemas de salud, disminuir las consecuencias de los errores y lograr en el futuro una atención sanitaria aún más segura.
La películatrata sobre un ejemplo tremendo de como una serie de errores pueden acabar produciendo daño catastrófico al paciente. La Sra. Hughes era una paciente con cáncer a quien le administraron vincristina en su columna vertebral en vez de metotrexato, la vincristina es de uso intravenoso únicamente y esta administrada en la columna puede provocar parálisis, seguidas de la muerte del paciente.
Pero laprimera pregunta que se nos ocurriría seria: ¿Quién fue el responsable de la tragedia?
En el caso de la película fue el Dr. Campbell, quien se equivocó al inyectar la vincristina en la columna del paciente, en realidad fue el acto de una cadena de acontecimientos que si se hubieran identificado oportunamente podría haber evitado ese trágico desenlace. Por eso es importante que analicemos casos comoeste y debemos hacerlo sin culpar a las personas implicadas, pero tampoco sin dejar de pedirles responsabilidades por sus acciones.
Factores implicados en el error visto en la película:
-La vincristina no se debe guardar con otros medicamentos en el mismo refrigerador
-No se debe administrar la vincristina con otros tratamientos
-Se requiere de la presencia de una enfermera profesionalespecialista en quimioterapia y que la administración del medicamento sea en una sala especial.
-No se observaron las directrices y procedimientos normalizados de trabajo
-El farmacéutico envió la vincristina junto con el metotrexato violando la norma de mantener separados dos medicamentos potencialmente letales, uno de los múltiples factores que pueden haberlo llevado a violar la norma se encuentra lapresión laboral y la estructura administrativa jerarquizada.
-Al Dr. Campbell no se le debió permitir que administrará la quimioterapia, pues no se había confirmado que poseyera las aptitudes necesarias. Sin embargo convenció a la enfermera para que lo autorizara a hacerlo. Aunque habían normas , no se cumplieron.
-hubo fallas de comunicación, sobrecarga de trabajo y la formación teórica y practica...