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HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a lospreceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido
Es el arma básica del médico”; “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a unenfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”; “es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.
Su importancia seresume en otra expresión: “el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas”.
TiIPOS DE HISTORIA CLINICA
Historia clínica hospitalaria tradicional:Es la historia clínicaque todos conocemos y que figura como modelo tradicional para la mayoría de los hospitales. La información se estructura en los siguientes apartados:
Anamnesis y exploración clínica.
Juicio clínicoprevio (o impresión diagnóstica).
Evolución clínica.
Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos.
Procedimientos terapéuticos.
Juicio diagnóstico.
Todos los datos llevan unordenamiento cronológico.
2.- Historia clínica de Urgencias: En algunos hospitales se la denomina así, pero es mejor la denominación de “ Parte de Asistencia de Urgencias”, ya que en realidad no constituyeuna autentica historia clínica.
Es el documento donde queda reflejada la asistencia prestada al paciente en Urgencias y los resultados de las pruebas realizadas.
Historia clínica orientada porproblemas HCOP:
a ) Datos iníciales: Anamnesis, exploraciónclínica y exploraciones complementarias.
b ) Lista de problemas; Inventario de los problemas (síntomas, síndromes, diagnósticos previos) que serecogen a partir de los datos iníciales y que llevan un número de orden.
c ) Plan inicial: Descripción de diagnósticos y tratamiento para cada uno de los problemas.
d ) Evolución: Hoja de...