Tarea

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha:___01/04/11__

I Anamnesis

Directa

Indirecta: madre Confiabilidad: si.

1. Filiación
• Nombre: Josue Chuco Sarabia
• Fecha de Nacimiento: 25 de mayo 2010
• Edad: 10 meses
• Sexo: masculino
• Estado civil * (si es que aplica)
• Grado de instrucción (si es que aplica)
• Religión: catolica
• Ocupación ( si esque aplica)
• Lugar de nacimiento: Ayacucho (Ceja de Selva)
• Lugar de procedencia: Ayacucho
• Nombre de la persona responsable: Marleny Sarabia Castillo
• Dirección: Ventanilla
• Fecha de confección de H. Clínica: 01/04/11

2. Enfermedad actual

2.1Tiempo de enfermedad: 1 mes
2.2 Síntomas principales: Fiebre, Tos, Rinorrea, Diarrea, Vomitos, Malestar General.2.3 Forma de inicio (brusco, insidioso): insidioso
2.4 Curso de la enfermedad (agudo, crónico, crónico agudizado): crónico
2.5 Relato de la enfermedad: la madre relata que desde hace un mes el paciente presenta tos seca con rinorrea (sin color aparente). No le dio ninguna medicación y siguió persistiendo conjunto a un cuadro de fiebre (38ªC, el cual le daba paracetamol), Diarrea(liquida, verde, con moco, sin sangre, 7 cámaras diarias) y Vómitos (dos veces durante el cuadro, de aspecto liquido, cada vez que tomaba leche). La madre manifiesta que el paciente progresivamente empezó a tener cada uno de los síntomas descritos anteriormente junto con hipo actividad, irritabilidad, lengua blanca y seca, palidez, lloraba en las noches sin poder dormir, se quedaba dormido yaletargado. Recuerda que ya no orinaba y la fiebre no bajaba, motivo por el cual lo trajo a la emergencia.
Dato importante: este paciente solo se alimenta con leche materna y sus deposiciones normales son liquidas, de color verde y 2 veces al día.

3. Funciones biológicas
Apetito disminuido, sed disminuida, orina disminuida hasta llegar a anuria (según madre), deposiciones (liquidas color verdecon moco 7 veces al dia), sudor (aumentado, diaforesis), sueño (alterado en la noche), ánimo (irritable, lloroso).

4. Antecedentes

4.1)Personales:
• Perinatales y Natales
Gestación:
Control Pre natal (4),
Enfermedades(ninguna),
Complicaciones (ninguna).
Antecedentes obstétricos G:0, abortos:0, cesarea:0, nacidos vivos:0,nacidos muertos: 0
Parto: Lugar (posta de salud de Ayacucho), edad gestacional (37 semanas según la madre), tipo de parto (vaginal), peso al nacer (2.600 kg), Apgar 1 – 5 minutos (no hay registro)
Post parto: Complicaciones, condición al alta (NO HUBO NINGUNA COMPLCIACION, FUE ALTA CONJUNTA)

• Alimentación
Lactancia en primeros meses de vida (LME) duración deLME(continua con ella),
alimentación complementaria (no recibe)

• Inmunizaciones
Cumplimiento de inmunizaciones según edad: tiene hasta los 5 meses (BCG, neumococo, rotavirus, polio, pentavalente)

• Desarrollo Psicomotor. Control CRED (menores de 5 años) ( no enseña cartilla)

Patológicos (Referir cronológicamente)

• Reacciones adversas a medicamentos yalergias: NIEGA
• Enfermedades anteriores, fechas, tratamiento: NIEGA
• Hospitalizaciones previas.Fechas , Dx. lugar de atención: NIEGA
• Intervenciones quirúrgicas, diagnósticos, complicaciones: NIEGA
• Eliminación de parásitos: NIEGA
• Accidentes y secuelas: NIEGA
• Transfusiones, sueros: NIEGA
• Medicamentos que consume: NINGUNO

4.2Familiares
• Padre, madre, hermanos, abuelos, personas que viven en contacto estrecho con el paciente, indicar para cada uno: edad, estado de salud, ocupación y hábitos nocivos.(SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA)
• Fallecidos: edad, causa, fecha NO
Enfermedades hereditarias, familiares e infecto contagiosas (TBC, DBT, HTA, etc.) NINGUNA

4.3 Generales

• Residencias...