Tarea
1 IDENTIFICACION PACIENTE HISTORIA CLINICA No : _______________________ Seguro:__________Fecha: ___________
APELLIDOS: _________________________________ NOMBRES ______________________________ CC___________________
Fecha Nacimiento: ___/___/______ Edad: ____ Direccion:_______________________________ Telefono: _________________
Ocupacion: ___________________ Ultima Visita Odontologo: ___/___/______ Motivo: _________________________________
2 ANAMNESIS.Motivo Consulta Actual______________________________________________________
__________
ANTECEDENTES MEDICOS. Toma MedicamentosCual(es)______________________ Dosis_______________
Tratamiento Medico Actual Embarazo Fiebre ReumaticaOsteoporosis
Toma Medicamentos Diabetes Enfermedad renal Epilepsia
AlergiasHepatitis Inmunosupresion Cirugias
Cardiopatias Irradiacion Tension Arterial Patologia Respiratoria
Otras Enfermedades: Cual(es):____________________________________________________________
__________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________
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3. EXAMEN PERIODONTAL
Sangrado Generalizado Localizado :_________________________________ Paciente Fumador ________________
Movilidad Grado 1 __________________________ Grado 2 ______________________________ Grado 3 :...
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