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CASO ANÁTOMO-CLÍNICO . HOSPITAL URGENCIA ASISTENCIA PUBLICA - DRA. VICTORIANA ACEVEDO G. y col.

CASO ANÁTOMO-CLÍNICO HOSPITAL URGENCIA ASISTENCIA PÚBLICA
Dra. Victoriana Acevedo G. (1), Dr. Gonzalo Gacitúa P. (2), Dra. Luisa Maren Solis S. (3), Dra. Maria Eugenia Casanova K. (4), Dr. Domingo Arriagada M. (5)

CASO CLÍNICO Hombre de 63 años, sordomudo como secuela de meningitis en lainfancia, hipertenso y sometido a una colecistectomía 4 meses antes del ingreso en la cual se habría encontrado una fístula colecistocoledociana. Consultó en Hospital de Urgencias Asistencia Pública (HUAP) por cuadro de una semana de evolución de distensión y dolor abdominal, asociado a constipación. Al ingreso se encontraba en regulares condiciones generales, enflaquecido, con frecuencia cardiaca (FC)de 116 latidos/ minuto y presión arterial de 110/62 mm/Hg. En el examen físico segmentario destacaban unas escleras anictéricas, yugulares planas, examen cardiopulmonar normal y un abdomen distendido, globuloso y sensible difusamente a la palpación, con ruidos abdominales presentes y signo de blumberg dudoso. Ingresó al Servicio de Cirugía con la hipótesis diagnóstica de abdomen agudo, donde seinstaló una sonda nasogástrica que mostró salida de contenido de retención. El laboratorio al ingreso destacaban: leucocitos 13,900 de predominio polimorfonuclear, hematocrito 46.8%, creatininemia 1,6 mg/dl, nitrógeno ureico sanguíneo 56 mg/dl, natremia 128 mmol/l., tiempo de protrombina

36%, amilasemia 153 mg/dl. Niveles plasmáticos de transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas erannormales. Se realizó una ecografía abdominal que mostró un hígado pequeño, de contornos regulares, ligeramente heterogéneo, con múltiples lesiones focales hiperecogénicas, redondeadas, bien delimitadas, algunas de ellas con centro hipoecogénico de 9 a 25 mm de diámetro, vía intrahepática no dilatada, páncreas no se visualizaba, bazo normal, ascitis de distribución difusa y algunas asas intestinales yepiplón engrosados. Radiografía de tórax mostraba elevación de las bases y mínimo derrame pleural izquierdo. Se realizó parecentesis evacuadora parcial, que dio salida a sólo 450 cc de líquido ascítico hemático, cuyo análisis mostró: glucosa 108 mg/dl, proteínas de 2,7 g/dl, 11000 eritrocitos/ml, 230 leucocitos/ml con un 79% de linfocitos y con cultivo que resultó negativo Se manejó con restricciónde volumen y terapia diurética (espironolactona y furosemida). Evoluciona normotenso, afebril, con FC entre 90-110 por minuto, con ascitis severa a tensión. Al quinto día de hospitalización, se encontró sangre fresca drenando por la sonda naso gástrica (SNG), por lo que se cambió a sonda Sengstaken que dio salida de 2000cc hemático. Luego el paciente comienza con dificultad respiratoria y desaturahasta

88%, lo que requirió inicio de oxígeno suplementario. Evoluciona con melena, nuevos episodios de hematemesis de entre 300 a 850cc/día, oligúrico y caída del hematocrito de 46 a 37%. Al duodécimo día de hospitalización el paciente empeora su condición, agregándose compromiso de conciencia, apremio respiratorio severo e hipotensión, que lo llevaron a fallecer durante ese día.

DISCUSIÓNEl caso que se ha presentado, se inicia con la dificultad de estar frente a un paciente que no estaba en condiciones de aportar la historia por sí mismo, afectando la realización de la anamnesis, que es primordial en un buen proceso diagnóstico. Destaca un paciente enflaquecido, con ascitis que se punciona, resultando ser ésta hemorrágica y con predominio linfocitario, lo que nos pone de inmediatoen un contexto neoplásico. Según la literatura alrededor de 15-50% de los pacientes con cáncer desarrollan ascitis y 10% de las ascitis están asociadas con neoplasias. Antiguamente se usaba la discriminación entre exudado y transudado para orientarse en el diagnóstico de la causa de la ascitis y 93

1. Residente, Departamento de Medicina Interna. HUAP 2. Internista e Instructor, Departamento...