tarea

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA, CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA
PROPEDEUTICA, SEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO FISICO
4° SEMESTRE
CASTILLO LOPEZ MARIA ISABEL

HISTORIA CLÍNICA
Datos de filiación
Nombre:
LUIS OCTAVIO DAVALOS GARCIA
Fecha
24/10/2014
Género :
Masculino
Estado civil
Divorciado
Edad:
30 años
Servicio
-
Ocupación:
TRABAJADOR
Cama
-

Antecedentes HeredofamiliaresMadre hipertensa. Padre con antecedentes de enfermedad ateroesclerótica. Abuelo paterno con diabetes mellitus. No refiere familiares directos con problemas de alcoholismo o tabaquismo. No hay casos familiares de neoplasias, malformaciones congénitas, alergias o tuberculosis.
Antecedentes personales no patológicos
Lugar de nacimiento: Autlán de Navarro, Jalisco Fecha de nacimiento: 23/03/1984Religión: católica Escolaridad: Preparatoria
Tipos de relaciones sexuales: Heterosexuales.
Sedentarismo: Refiere actividad física moderada, a razón de 2 horas por día, 3 días a la semana
Calidad de la alimentación: Regular, no son las cinco comidas diarias recomendadas, son generalmente 2 por día y en horario irregular.
Número de parejas sexuales:1
Higiene personal: Buena, refiere bañarse y cepillarse los dientes a diario.
Calidad de la habitación: Buena, presenta todos los servicios pero en un lugar con demasiada presencia de polvo
Tiempo en su ocupación: La mayor parte del día sin horario fijo


Personales patológicos
Consumo moderado de alcohol. Alérgico a los gatos. Antecedentes de cirugía dental. No diabetes mellitus, nohipertensión, sin neoplasias ni demás antecedentes médicos de consideración.
MOTIVO DE CONSULTA
“Rash en la espalda”

PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 30 años que acude a consulta por presentar manchas de color rojizo, en la espalda de dos meses de antigüedad, mismas que no parecen desaparecer ni aumentar en número con algún tipo de situación, de aparición súbita acompañada de ligera picazón, quepor lo general pasa desapercibida, que cesa al rascar y se agudiza con el sudor y calor. Inicialmente de aparición en línea escapular media a altura del quinto proceso espinoso. Al inicio presentó sólo unas pocas, mismas que fueron aumentando de tamaño e invadiendo una mayor parte del tórax posterior, ocupando ahora la mayor parte de él desde T12 hacia arriba, irradiadas también a ambos hombros.ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
General: Refiere episodios frecuentes de hipotensión ortostática. Piel: No refiere exantemas, bultos, heridas, picor, sequedad excesiva, cambios de color u olor.
Cabeza: cefalea intensa en ocasiones de esfuerzo
Ojos: Miopía en ojo izquierdo y daltonismo relacionado al color verde. Necesita usar lentes para mejorar su visión. No refiere presbicia, diplopía,fosfenos, escotomas, epiforas o dolor. No refiere cataratas, dolor al enfocar objetos cercanos, hiperemia o glaucoma.
Oídos: Refiere tinnitus en ambos oídos. No refiere pérdida de audición, otalgias o vértigo.
Nariz y senos para nasales: Refiere pápulas pequeñas a un costado de la línea del tabique en parte distal. No refiere resfriados frecuentes, dolor, taponamiento o problemas pararespirar. No epistaxis ni ardor o picazón.
Boca: Refiere ausencia de tercer molar inferior de lado derecho por intervención quirúrgica. Ausencia de caries, gingivorragia y dientes amarillentos. No refiere mal olor, gingivorragia, prótesis dentales, ulceras o dolor.
Cuello: No refiere presencia de ganglios inflamados, bultos, dolor o rigidez de cuello.
Mamas: No refiere dolor o secreciones.Inexistentes medidas de autoexploración, no refiere bultos o cambios en la morfología de los senos y la piel correspondiente.
Respiratorio No refiere disnea ni ninguna de sus variantes, esputo, asma, neumonía, enfisema, bronquitis ni demás enfermedades relacionadas.
Cardiovascular: No refiere problemas de hipertensión. No refiere problemas del corazón en general, soplos, dolor, molestias torácicas o...