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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL CARMEN
UNIDAD ACEDEMICA CMPUS III
DES CIENCIAS DE LA SALUD


Licenciatura en Enfermería

Practica de Adulto y Adulto Mayor

Valoración de Adulto con Dx de Diabetes Mellitus tipo II y Celulitis de Extremidad pierna derecha


Alumna: Esther Alejandra Camacho de la Cruz

Prof. (a): Ana Gabriela Sánchez Torres


Fecha de entrega: 3-06-14

Ficha deIdentificación

Nombre: Inocente Díaz Ramírez
Sexo: Masculino
Edad: 53 años
Edo. Civil: Viudo
Dirección: Calle 38 #143 Colonia: Tecolutla
Ocupación Actual: Vendedor Ambulante
Escolaridad: Contador Público Completo
Religión: Católica
Origen: Jonuta, tabasco
Exp: 14-1706
Seguro Popular: 0410178853-1
Resumen Clínico (Resp. Fisiopatológicas)
-Antecedentes
Heredo familiares: Padre ymadre, abuelos paternos y maternos
Personales No Patológicos: Casa propia de 2 cuartos con todos los servicios, regular en hábitos alimenticios.
Personales Patológicos: Hipertensión y Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace dos años de evolución, niega alérgicos traumáticos.
Gineco-obstétricos: No aplica
Padecimiento actual: Celulitis en extremidad pierna derecha y Diabetes Mellitus tipo II.Paciente 53 años. Diabético manejado con hipoglucemiantes orales, antecedentes de traumatismo directo en pierna derecha hace dos meses al derrapar en su moto.
Padecimiento actual iniciado hace 6 días con eritema; cambios de coloración y edema pierna derecha así como flictenas y salida de material purulento; se agrega dolor y rigidez de muslo ipsilateral.
TA: 110/70 pulso: 81x’ FR: 16x’ Temp:37°C Destrox: 371mg, está consciente, tranquilo, sin compromiso cardiopulmonar; no megalías, en pierna derecha con edema; coloración violácea; salida de liquido purulento en muslo ipsilateral con rigidez, pulsos periféricos presentes.
Paciente diabético descontrolado por proceso infeccioso en miembro pélvico derecho; con datos de tromboflebitis y ante expectativa de síntomas compartamental manejopor Cirugía general. Se hospitaliza para impregnación de antibióticos y control metabólico. Presenta dolor y ardor durante las curaciones.
Aparatos y sistemas
Respiratorio: niega disnea a la de ambulación y en decúbito
Gastrointestinal: no refiere gastritis, dolor y reflujo
S.N.C.: no presenta vértigo, no mareos, no fosfenos
Urinario: Olor a dulce al orinar, no disuria, no hematuria, nopolaquiuria
Exploración física
Inspección general: a la exploración se encuentra consciente, estable, bien hidratado, inspiración y expiración normal, extremidad pierna derecha lesionada.
Exploración física: a la exploración física se encuentra cejas, pestañas y cabello con hidratación y bien implantados, abdomen blando y depresible, buena coloración de tegumentos, en cuello sin lesiones,desviación traqueal o ganglios inflamados, tórax con campos pulmonares gran ventilados, en extremidades inferiores con lesión por celulitis en pierna derecha.
Estudio de Laboratorio y Gabinete
Biometría Hemática (Bh)
Tiempo de Protrombina (TP)
Química Sanguínea (QS)
Pruebas de Funcionamiento Hepático (PFH)
Resumen de Necesidades Afectadas
Necesidad 1: respirar normalmente
Manifestaciones deindependencia: la respiración tiene un ritmo y amplitud normal FR: 20X’; FC: 71X’; Tensión Arterial: 120/70 mm/hg; Temperatura: 36.5°. El pulso se encuentra arrítmico, con campos pulmonares bien ventilados, tos sin expectoración sin dificultad para respirar, con estado hídrico adecuado.
Manifestaciones de Dependencia: Ninguno
Datos que se deben considerar: Ninguno
Necesidad 2: .- Comer ybeber adecuadamente
Manifestaciones de independencia:
El paciente menciona que no lleva una dieta especifica, explica que esta consta de tres comidas diarias, en el desayuno menciona un café y pan, refiere que su comida se basa de tres veces a la semana pollo, carne de res y mayormente comidas ya hechas, ya que su situación económica es media, menciona consumir frijol, arroz, en la cena refiere...