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SEGURO DE AUTOCOMPARA SOLICITUD

MUY IMPORTANTE PARA EL SOLICITANTE
De acuerdo a los Artículos 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el proponente debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que tengan referencia a esta
solicitud,como los conozca, o deba conocer al momento de firmar la misma, en la inteligencia de que la nodeclaración, inexacta o falsa declaración de los hechos importantes podría originar
la pérdida de los derechos del asegurado o beneficiario en su caso.
DATOS DEL CONTRATANTE (El que paga la prima del Seguro)

DATOS DE LA POLIZA

Nombre:
RFC:

ELIAS ALARCON SANCHEZ
Persona: FISICA
AASE591222RN8
Domicilio: PRIV LEONES 104, Col. COL PASEO DE LOS ANGELES
C.P.: 66470C.R.:66491
SAN NICOLAS DE LOSGARZA
NUEVO LEON
Teléfono Celular: 8187776555
Teléfono Particular:
8187776555
eferalarcon@hotmail.com
Correo electrónico:
Persona:

FISICA
Sexo: FEMENINO

Subsecuentes:

$588.35

AUTORIZACION DE CARGO
CUENTA DE CHEQUES
Conducto de cobro auxiliar:
***

Banco:
BANCO SANTANDER
Banco:
***

No. de cuenta:
**********5666
No. de cuenta:
***

C.P.: 67112

Manifiesto mientendimiento y consentimiento para realizar el cargo respecto del monto total de la prima del Seguro
mediante alguna de las dos formas de pago siguientes: a) Domiciliación o b) Cargo Recurrente. Se aclara que se
va a identificar la forma anterior seleccionada dependiendo de los datos ingresados en el cuadro de la Autorización
de Cargo anterior.
a) Domiciliación: Solicito y autorizo que con baseen la información que se indica en esta comunicación se realicen
cargos periódicos en mi cuenta conforme al cobro del monto total de las primas de Zurich Santander Seguros México
S.A. Mismas que se me realizarán por una periodicidad del pago (Facturación) o, en su caso, el día específico en el
que solicite realizar el pago MENSUAL
De la misma manera señalo como referencias que los datos delnombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la
vista o de ahorro en la que se realizará el cargo, así como la información específica de los datos e información bancaria
de identificación, están contenidas en la sección de Autorización de Cargo inmediata anterior. Finalmente indico que
el Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodo de facturación es de $1,110.35

BENEFICIARIOPREFERENTE
Nombre: Irrevocable
DATOS DEL AUTOMOVIL
Marca: NISSAN
Modelo: 2005
Descripción: TSURU GSI AUSTERO 4CIL.STD.
Tipo: AUTOMOVIL
Uso particular
COBERTURAS

Prima según forma de pago: 1°recibo: $1,110.35

Clave: AUTNI1142

Col: COL PEDREGAL DE LINDAVISTAEdo: NUEVO LEON

No. de serie: 3N1EB31S55K330186

Prima total anual: $7,582.25 (SIETE MIL QUINIENTOS OCHENTA Y DOS PESOS 25/100M.N.)

Conducto de cobro preferente:

DATOS DEL TITULAR / ASEGURADO (Propietario del vehículo)
Nombre:
KAREN GEOVANY ALARCON PENA
Fecha de nacimiento: 06/12/1992
Edad: 21

Cobertura: AMPLIA
Póliza No.: 1 42 17102894-1 Fecha de emisión: 07/10/2014
Plazo: 1 AÑO Vigencia: Desde: 07/10/2014 (23:59) hrs. Hasta: 07/10/2015 (23:59) hrs.
Moneda Nacional (pesos)
Forma de Pago: MENSUALPlacas: SRE3751

Motor: GA16850921T

Descripción de Coberturas

Límite Máximo de Responsabilidad

Daños Materiales
Robo Total
R.C. Daños a Terceros(LUC)
Defensa Juridica
Extension de RC
Gastos Medicos Ocupantes
Club G.N.P.
***
***
***
***

VALOR COMERCIAL
VALOR COMERCIAL
$ 3,000,000.00
AMPARADA
AMPARADA
$ 200,000.00
AMPARADA
***
***
***
***

Deducibles

5.00%
10.00%***
***
***
***
***
***
***
***
***

b) Cargo Recurrente: Solicito y autorizo que con base en la información que se indica en esta comunicación se
realicen cargos recurrentes en mi tarjeta de crédito conforme al cobro del monto total de las primas de Zurich
Santander Seguros México S.A. Mismas que se me realizarán por una periodicidad del pago (Facturación) o, en su
caso, el día...