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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A LA GESTANTE

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
I.1. DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS : AGRIPINA JAILLITA CALIZAYA
FECHA DE NACIMIENTO : 06/01/1985
EDAD : 27
SEXO : FEMENINO
RAZA : MESTIZA
RELIGION : CATOLICA
IDIOMA : CASTELLANO - AYMARA
OCUPACION : SU CASA
GRADO DE INSTRUCCIÓN : PRIMARIA INCOMPLETA (3RO)
PROCEDENCIA:ILAVE
DOMICILIO :ALQUIPA
INFORMANTE :GESTANTE
FECHA DE CONSULTA :18/11/2012


I.2. CAUSA DE LA CONSULTA.

La gestante refiere “vengo para hacerme controlar mi embarazo y mi vacuna”


I.3. EVOLUCION DE LA GESTACION.
Gestante acude al hospital de llave el 11-08-12 acompañado de su esposo solo por presentar mareos, vómitos, cefalea y amenorrea; por lo que es evaluada y se confirma elembarazo y se procede a la primera atención prenatal.
Actualmente (18 – 11 – 12) Gestante acude a su 4to control prenatal acompañado de su esposo; y recibe su 2da dosis de antitetánica.
II. ANTECEDENTES.
II.1. ANTECEDENTES FAMILIARES.
PADRE: vive aparentemente sano
MADRE: vive aparentemente sano
HERMANOS: vive aparentemente sano
II.2. ANTECEDENTES PERSONALES.
A. ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS.
Enfermedades anteriores: ninguna
Hospitalizaciones: ninguna
Intervenciones quirúrgicas: ninguna
Alergias: ninguna
Trasfusiones: ninguna
Traumatismos: ninguna
Hipertensión arterial: no refiere
gastritis/ulcera : ninguna
Tuberculosis: ninguna

B. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Parto: nacida a término, atendido por partera, tipo de parto eutócico
C. ANTECEDENTESPERSONALES GINECO-OBSTETRICO
Menarquia:12 años aproximadamente
Régimen catamenial: regular
Inicio de relaciones sexuales: 18
Uso de anticonceptivos: si (inyectable)
Descensos: ninguna
Número de embarazos: es primeriza
Abortos: ninguna
III. EXAMEN FISICO
Signos vitales /antropometría
Temperatura:36.10C
Frecuencia cardiaca: 80 x minuto
Frecuencia respiratoria: 23 x minuto
Presión arterial:90/70 mmHg
Peso: 63.650
Talla:
III.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Gestante en regular estado general, regular estado de hidratación, regular estado de higiene y regular estado de nutrición; activa, posición: sentada, consciente, normotipo.
Piel y faneras: tejido celular subcutáneo en regular distribución, humedad: conservada, uñas rosadas.
Cabeza: normocefalo, mesaticefalo, cabellos en regulardistribución, buena implantación, color negro, en regular estado de higiene.
Cara: simétrica
Ojos: simétricos, móviles, pupilas isocoricas, fotorreactivas, apertura palpebral sin modificaciones, conjuntivas ligeramente amarillas, escleróticas limpias, agudeza visual conservada.
Oídos: pabellón auricular simétrico, con buena implantación, conducto auditivo externo permeable con escasa presencia decerumen, no dolorosa ala palpación.
Nariz: simétrica, central, fosas nasales permeables, con escasa pigmentación (cloasma).
Boca: mucosas orales semisecas, lengua: central, movible dientes: incompletas, regular estado de higiene.
Cuello: central, simétrico, cilíndrico móvil, n se evidencia adenopatías.
Tórax:
Inspección: simétrico movimientos respiratorios conservados, mamas simétricascentrales con poco desarrollo de pezones folículos de Montgomery presentes
Palpación: amplexacion conservada
Percusión: matidez
Auscultación: ruidos respiratorios presentes normfoneticos sin ruidos agregados.
Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normfoneticos.
Abdomen:
A la inspección aumentada de tamaño de forma globulosa, ocupado por feto, presencia de líneas y estrías recientes
Examenobstétrico:
Edad gestacional: 29 sem
Altura uterina:25cm
Maniobras de leopold:
Fondo uterino: ocupado
Posición: izquierdo
Presentación: cefálica
Situación: longitudinal
Movimientos fetales: ++
Auscultación: 150 latidos por minuto (uso dopler)
Genitales:
Correspondiente a edad y sexo, sin presencia de secreciones
Extremidades: miembros superiores e inferiores simétricas, tono y...