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HISTORIA CLÍNICA DE CABEZA Y CUELLO

Fecha de entrevista: 2/05/2013 Hora de entrevista: 9:40 am
Fuente: Indirecta – Confiable


I. Filiación:
Nombre : N.N
Edad : 40 años
Sexo : Femenino
Raza :
Idioma : Castellano
Religión :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Lugar de Nacimiento :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Procedencia :Persona Responsable :



II. Perfil del Paciente:
A. Datos Biográficos:

Tipo de parto:

Numero de hijo:

Tipo de familia:

Residencias:

Relación con familia, vecinos y otros:


B. Aliimentación:

HORA
ALIMENTO
CANTIDAD



DESAYUNO








.



ALMUERZO








CENA








OTROSC. Hábitos:

SI O NO
CANTIDAD Y FRECUANCIA
ALCOHOL


CIGARROS


DROGAS



D. Descripción de un día común:
Hora
Actividad
6:30 am

9: 00 am

10: 00 am

2: 00 p.m

8:00p.m

10:30 p.m





III. Enfermedad actual:

A. Molestia Principal: Por la fiebre de 39 °C.

T.E: 6meses F.I: Insidiosa Curso: ProgresivaIV. Funciones Biológicas:


Apetito :
Peso :
Sed :
Orina :
Deposiciones:
Sueño :


V. Antecedentes Fisiológicos:

Tipo de parto:
Crecimiento y maduración:

Inicio de vida sexual:
Menarquía:
Menopausia:
Paridad:


VI. Historia Médica Previa:

A. Enfermedades Previas:
Niñez:
Adultez:

B. Hospitalizaciones Previas:
C. Cirugías:
D.Transfusiones:
E. Inmunizaciones:
F. Alergia Fármacos:
G. Consumo o Exposición a Sustancias Toxicas:
H. Historia epidemiológica:







VII. Historia Familiar:
Papa:
Mama:




VIII. Revisión por Sistemas:

A. Generales:
B. Cabeza:
C. Boca y Garganta:
D. Cuello:
E. Sistema Respiratorio:
F. Sistema Cardiovascular:
G. Sistema Gastrointestinal:
H. SistemaMusculo-esquelético:
I. Sistema Endocrino:
J. Neurosiquiátrico:



IX. Vivienda:
Ubicación:
Material:
Número de habitaciones:
Servicios Básicos:
Eliminación de Basura:
Crianza de Animales:


EXAMEN FISICO

Fecha: 2/05/13 Hora: 10:48 am

I. EXAMEN GENERAL:

1. FUNCIONES VITALES:
PA: mmHg Pulso: x´ FR: x´ T: °C

2.SOMATOMETRIA:
Peso: kg Talla: cm IMC: Kg/m2

3. APRECIACIÓN GENERAL:
4. ACTITUD Y POSTURA:
5. ESTADO NUTRICIONAL:
6. FACIES:

7. PIEL Y FANERAS:
PIEL:
UÑAS:
VELLO







7. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

8. LINFÁTICOS:
















II. EXAMEN POR REGIONES YSISTEMAS:
1. CABEZA:

Cráneo:
Cara:
Cejas:
Globos Oculares:
Oído :
Pabellón Auricular:
Senos paranasales:
Cavidad Oral:

2. CUELLO:
3. TIROIDES:
4. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO:
PARED TORÁCICA:
5. APARATO RESPIRATORIO:
6. APARATO CARDIOVASCULAR:
7. ABDOMEN:
8. NEFROUROLOGICO:
9. APARATO LOCOMOTOR:
10. EXAMEN NEUROLÓGICO:










PROBLEMAS DE SALUD:1. Sd diarreico (3- 10 )
2. Sd. Febril (5, 6)
3. Sd. Anémico (13, 14)
4. IRC grado III
5. Obesidad grado 1 (15)
6. HTA esencial (16)
7. Ulceras por decubito grado III (18)
8. Síndrome depresivo (11,19,20)
9. Alteración de la conciencia

HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS:

1. Gastroenterocolitis porstafilococcus
2. Gastroentercolitis por E.coli
3. Hepatitis A
4. Anemia por IRC
5. Nefropatia hipertensiva


PLAN DIAGNOSTICO:
Examen físico


Radiografía de tórax





Tomografía computerizada pulmonar


También se utiliza para evaluar la extensión abdominal



La tomografía por emisión de positrones:




La ecografía y la linfografía


Biopsia medular Se emplea...