tareas


PROGRAMA DE ENFERMERÍA
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
HISTORIA CLÍNICA
Nombre del paciente (siglas)____________________Edad_____Sexo____Religión_____________
Ocupación __________________estado civil __________ Domicilio_________________________
teléfono__________Nombre de un familiar______________________________________________
Servicio____________No.Cama_____Diagnósticomédico_________________________________

Motivo principal de consulta________________________________________________________
Historia de la enfermedad actual______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales
Enfermedades de la infancia__________________________________________________________
Inmunizaciones____________________________________________________________________
Alergias_________________________________________________________________________
Accidentes y lesiones_______________________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores y motivo___________________________________________________
Medicación actual__________________________________________________________________

Antecedentes familiares de enfermedad ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NECESIDADES
1º RESPIRAR NORMALMENTE
Frecuencia _____ x’ Amplitud respiratoria: Profundidad________________Superficial _______ Disnea__________________Ruidos respiratorios_________ Tiraje intercostal________
Hiperventilación_____________02_________Cianosis __________llenadocapilar_______________
Tos: Tipo________Frecuencia de los accesos __________ Secreciones_________________
Expectoración_____Características___________________Sensación de ahogo___________
Sofoco________________Fractura de costillas________Tabaquismo______
Cigarros/día______Dejo de fumar desde___________________
Otras drogas: Tipo________Cantidad______ Datos Subjetivos________________________Otros______________________________________________

2º BEBER Y COMER ADECUADAMENTE
Buen apetito______Rechazo de alimentos_______Necesidad de estímulo para comer______
Dificultad para: Masticar____Para deglutir____Líquidos____Sólidos____Déficit para comer_______
Nauseas______vómito_____dieta especial__________educación nutricional previa______________
Dieta habitual:almuerzo_____________________________________________________________
comida___________________________________________________________________________
cena_____________________________________________________________________________
cantidad de agua que ingiere al día____________________________________________________
Peso actual_____Kgs Ganancia o pérdida en los últimos 6 meses_____Kgs Talla_________
Bebidasalcohólicas____Frecuencia____Tipo___________Café_______No. De tazas al día_______
Características de la piel: Fría____Húmeda____Seca_____ Caliente____
Turgencia: Flexible_____Firme_____ Frágil_____Deshidratada_____ Edema____
Color: Rosado________ Palidez__________Ictericia_________Hematomas_______
Membranas mucosas: secas______hidratadas___________Características de uñas ycabello_______________dentadura completa______caries________estado de encías___________
Integridad de la piel: Heridas_______Drenes_______Apósito______ Excoriaciones_______
Problemas cutáneos_________________Vías intravenosas___________________________
Datos subjetivos_________________________________________Otros_____________________

3º ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
Eliminación intestinal:...